【摘要】  目的：研究足月妊娠羊水过少对围产儿的影响及临床处理方法。方法:对我院2007年1～12月间收治的228例羊水过少病例（观察组）的临床资料进行回顾性分析，并以同期240例正常羊水足月妊娠孕妇作为对照组，比较两组妊娠并发症、围产儿情况及分娩方式的差异。结果:观察组延期及过期妊娠（36.4％）、胎儿生长受限（11.4％）、妊娠高血压综合征（19.7％）、剖宫产（82.0％）、胎儿宫内窘迫（33.3％）、羊水Ⅱ、Ⅲ度污染（36.8％）、新生儿窒息（9.2％）及低体重儿（11.4％）的发生率均明显高于对照组（P<0.05）。结论:羊水过少对胎儿危害极大，一经确诊应尽早结束妊娠，可放宽剖宫产指征，以改善围产儿的结局。

　　羊水过少是产科常见的并发症，是引起围产儿不良结局的重要原因之一。近年来，随着超声的广泛应用、临床经验的不断提高，羊水过少的检出率也不断升高，由于临床上加强对羊水过少的监护及处理，极大地改善了围产儿的预后。本文回顾性分析我院2007年1～12月收治的228例羊水过少产妇的分娩方式和预后，现报道如下。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料

    选择我院2007年1～12月期间收治的羊水过少足月妊娠的产妇228例作为观察组，年龄21～44岁，平均28.4岁；初产妇216例（94.7％），经产妇12例（5.3％）；妊娠＜37周22例，37～39+ 6周123例，40～41+ 6周79例，≥42周4例。随机抽取同期住院待产的产前B超检查羊水正常的产妇240例作为对照组，两组产妇年龄、孕周、孕产次等一般资料经检验差异无统计学意义（P>0.05)，具有可比性。

　　1.2  方法

    对两组产妇的临床资料进行回顾性分析，比较两组妊娠并发症、围产儿情况及分娩方式的差异。羊水过少判断标准［1］：羊水深度即最大羊水暗区垂直径（AFD）≤2 cm或羊水指数（AFI）≤8 cm，诊断为羊水过少；AFD≤1 cm者AFI≤5 cm为羊水过少的绝对值［1］；AFD 2～3 cm或AFI 5～8 cm称为羊水偏少或羊水临界减少［1，2］。

　　1.3  统计学处理

    数据的比较采用χ2检验，检验水准α=0.05。

　　2  结果

    2.1  两组妊娠并发症情况

    观察组产妇妊娠并发症发生率明显高于对照组（χ2=103.65,P<0.01），延期及过期妊娠、胎儿生长受限及妊娠期高血压综合征的发生率分别为36.4％、11.4％和19.7％，均明显高于对照组（分别为10.8％、4.2％、6.7％）(P<0.05)，两组脐带异常、前置胎盘的发生率差异无统计学意义(P>0.05)，见表1（表略）。

    2.2  两组分娩方式的比较

    观察组剖宫产率(82.0％)明显高于对照组（47.1％）(χ2 =60.50，P＜0.01)，阴道助产的病例较少，两组无明显差异（P>0.05），见表2，观察组中正常产者38例，其中24例AFI 5.1～8 cm，187例剖宫产中有123例为直接选择性剖宫产，其余62例为分娩过程中因胎心监护发生异常、破膜后羊水性状异常或产程异常等因素转急诊剖宫产，对AFI<5.0 cm 未进入产程者，进行分娩方式的干预，放宽剖宫产指征行选择性剖宫产分娩。

    2.3  两组围产儿情况的比较

    观察组中胎儿宫内窘迫、羊水Ⅱ、Ⅲ度污染、新生儿窒息(Apgar评分≤7分)及低体重儿的发生率分别为33.3％、36.8％、9.2％和11.4％，均明显高于对照组(P＜0.01)(表3）。两组I度羊水污染率无明显差异，且因Ⅰ度羊水污染临床意义不大，故统计时予以剔除。表3  两组围产儿情况的比较{NextPage}

　　3  讨论

    羊水在胎儿的生长发育过程中起很重要的作用，通过羊水量及羊水成分的变化可以了解胎儿生长发育、胎儿某些器官的成熟度以及宫内安危情况。羊水过少被认为是许多产科并发症中的一个围产病理特征，越来越受到产科工作者的重视。近年来由于B超的广泛应用，羊水过少的检出率逐年提高，Kemper等［3］报道检出率为0.5％～5.5％。本组羊水过少发生率为5.1％，与文献报道相符。由于羊水生成及循环机制尚未完全阐明，仍有不少羊水过少病例病因不明。羊水过少一般与胎儿宫内生长迟缓(IUGR)、妊娠高血压疾病、延期妊娠、妊娠期肝内胆汁淤积症、胎儿宫内窘迫、子宫内胎盘血流减少、羊膜病变、羊水粪染及新生儿窒息密切相关［2，4，5］。

    3.1  羊水过少与妊娠并发症的关系

    羊水过少与妊娠并发症关系密切，本组资料提示羊水过少孕妇常伴有延期及过期妊娠、妊娠高血压疾病、胎儿生长受限(简称FGR)及胎儿宫内窘迫［6］，且羊水过少孕妇更易同时伴有2种或3种妊娠并发症。羊水过少是FGR的特征之一，Erika等［7］认为FGR与羊水量呈线性负相关,本组资料羊水过少病例中FGR占11.4％。FGR常与营养不良有关，营养物质在胎盘交换障碍时，母胎间气体交换也会受到影响，因此FGR时常伴有慢性缺氧。妊娠高血压疾病时子宫胎盘血流量下降致胎盘发育不良且早期老化或发生退行性变，导致胎盘功能低下、胎儿宫内缺氧，本组资料观察组妊娠期高血压综合征的发生率为19.7％，明显高于对照组。过期及延期妊娠孕妇胎盘老化，胎盘功能减退，胎儿处于一个逐渐加重的慢性缺氧及营养障碍状态，胎儿血液将进行重新分布，研究显示过期妊娠合并羊水过少与胎儿血液重新分布密切相关［8］。本组资料羊水过少228例中延期及过期妊娠83例（36.4％），其中过期妊娠仅4例，这与本院重视对羊水过少的早期诊断及采取积极的干预性分娩措施有关，另外，本文观察组中合并胎儿畸形3例，1例为心脏畸形，2例为多指，这与我院开展产前检查及超声技术的不断提高使得胎儿畸形尤其是严重胎儿畸形的高检出率有关。大部分畸形胎儿在妊娠中期被检出而引产，从而大大减少了出生缺陷。

    3.2  羊水过少对分娩方式的影响

    分娩方式的选择原则上应通过联合监测，根据B超监测羊水量、胎心监护等综合监测，结合产科情况确定，并适当放宽剖宫产指征。本组羊水过少产妇剖宫产率高达82.0％，其中既有本院适当放宽剖宫产指征及对分娩方式干预的原因，也有社会因素的影响。

    3.3  羊水过少对围产儿的影响

    羊水过少是胎儿危险的重要信号，羊水量减少使脐带缺乏羊水缓冲而受压，导致胎儿缺氧，胎粪排出。同时羊水过少不能稀释胎粪而使羊水粘稠，增加胎粪吸入综合征发生的机会。羊水过少改变了胎儿宫内环境，子宫四周的压力直接作用于胎儿，尤其在临产后子宫频繁收缩，加重胎儿缺氧，易引起胎儿窘迫及新生儿窒息［9］。本组资料显示观察组病例中胎儿宫内窘迫(33.3％)、羊水粪染(36.8％)、新生儿窒息(9.2％)的发生率均较对照组明显升高，可见羊水过少对胎儿危害极大，严重者可导致胎死宫内。对于晚期妊娠合并羊水过少者，一旦确诊应尽快破膜引产，破膜后羊水少且粘稠，有严重胎粪污染，或出现胎儿窘迫的其他现象，估计短时间内不能结束分娩者，除外胎儿畸形，应选择剖宫产结束分娩，可明显降低围产儿病死率。由于我院近年来放宽了剖宫产的手术指征，并且对各种妊娠并发症处理得当，未发生围产儿死亡。

    3.4  羊水过少的处理方法

    对228例羊水过少患者入院后行Bishop宫颈成熟度评分、胎盘功能测定及胎心监护无负荷试验(NST)，对胎儿贮备力尚好、宫颈成熟者可在密切监护下破膜行缩宫素引产，产程中应连续严密监测胎儿变化及羊水性状，适当放宽指征行剖宫产术，这对降低新生儿死亡率及新生儿窒息率均有积极的意义。有剖官产指征者行选择性剖宫产，无手术指征者行阴道试产。笔者通过对本组资料分析，结合临床工作总结认为，羊水过少患者有下列现象之一者，应立即行剖宫产结束分娩：羊水过少合并过期妊娠或重度妊娠高血压综合征或胎儿宫内发育迟缓、胎盘功能低下；胎心＞160次／min或＜120次／min；胎心监护出现晚期减速或变异减速；破膜后羊水Ⅱ、Ⅲ度混浊、产程进展缓慢者。    目前，我院对未足月羊水过少者，先排除胎儿畸形后，多进行羊膜腔注射生理盐水进行治疗也取得一定的治疗效果，且必要时可同时通过检测羊水了解胎儿的成熟情况。另外，可采用饮水疗法及输液治疗。经过上述治疗，如复查羊水量增加，则于严密监测下继续妊娠，如羊水量无增加或继续减少，特别是有妊娠合并症者，考虑剖宫产终止妊娠。

    综上所述，羊水过少者胎儿宫内窘迫、羊水粪染、新生儿窒息率明显升高，对孕周＞40周及有过期妊娠、胎儿宫内窘迫、妊娠高血压综合征、胎儿宫内发育迟缓等并发症的孕妇，羊水过少发生率易发生明显升高者，从孕38周开始应监测羊水情况，一旦发生羊水过少，在排除胎儿畸形的情况下尽早结束妊娠，以期改善围产儿结局。