腹腔镜技术是最早被妇科医生介绍并引进的微创手术方式,具有创伤小、痛苦少、住院时间短等优点。

　　为最大限度地提高手术效果,缩短恢复时间,改善术后生活质量,妇科肿瘤医生致力于对恶性肿瘤的微创治疗,最早的研究报道是在上世纪90年代早期[1~3]。

　　随着宫颈癌筛查和诊疗技术的进步,发病率增加,患病群体也趋向年轻化。微创技术对恶性肿瘤治疗受到越来越多的重视。虽然常规腹腔镜手术用于恶性肿瘤的治疗,有许多剖腹手术不可比拟的优点,但是由于其学习掌握困难、手术时间长、需要第二个手术助手,另外还存在一些手术技术问题等原因,至今仍未得到充分利用。当妇科肿瘤医生在研究完善腹腔镜技术的同时,机器人手术时代出现了,近年来有许多文献报道了它在妇科手术领域的应用,如子宫切除、骶骨阴道固定、子宫肌瘤剔除、根治性子宫切除术等。本文综述机器人手术在治疗宫颈癌中的研究进展、现况及其优势、不足与未来展望。

1　机器人手术概述

　　机器人手术技术的发展使腹腔镜手术的临床应用变得便利。现在妇科应用最多的机器人手术系统为达芬奇系统(daVincisystem)。尽管我们常说“机器人手术”,其确切的称呼应为“机器人增强的远程操作装置”或者“机器人辅助装置”,因为机器人尚不能自主地工作,只能在外科医生的指导下完成手术操作。

　　2005年4月,达芬奇手术系统在妇科手术中的应用获FDA批准。它由3部分组成:手术操作系统、三维成像系统和医生操作台。手术操作系统放置在离患者很近的地方,它包括两个机械臂,它们可以握持器械经套管孔插入患者体内进行操作;还有1个含有内窥镜的机械臂,用于观察术野。三维成像系统内含两个独立的照相机和两套独立的信号传输通道,通过将两个内镜聚焦在同一焦点,获得了三维立体影像。手术室内还有视频图像装置,内含监视器帮助助手和手术室内其他人观看到手术者的手术视野画面。手术医生坐在离患者很远的医生操作台,通过两个目镜观看放大20倍的术野三维图像,操纵手柄模拟操作,控制脚踏开关完成手术。计算机系统把术者的手部动作转化成了在患者体内的机器人机械臂的运动,脚踏板可进行凝止血等操作。计算机辅助技术极大地增加了操作的灵巧性和精确度,使传统腹腔镜,如子宫切除、淋巴结切除、关闭阴道残端等完成困难的操作变得容易。

2　机器人手术对宫颈癌的治疗

　　机器人手术现已成为治疗恶性肿瘤,包括宫颈癌的另一种手术方式选择。2005年,在欧美第1次报道了其可行性研究,Marchal等[4]对12例恶性肿瘤患者,包括7例宫颈癌,5例子宫内膜腺癌进行了手术效果评估。

　　平均淋巴结切除数为11个(4~21个),在平均随访的10个月(2~23个月)里没有检测到邻近转移或复发。早期经验表明机器人辅助腹腔镜用于对恶性肿瘤的手术治疗是可行的,且没有增加手术并发症或带来手术技术限制。从那以后,有很多应用机器人治疗宫颈癌的成功手术病例被报道。

　　2.1　机器人根治性宫颈切除术　对早期宫颈癌ⅠA1~ⅠB1且想保留生育能力的患者,根治性宫颈切除术是可行的手术方式。一般来说,这种术式通过经阴道或者是传统开腹操作完成,而现今有应用机器人手术的报道。2008年,纽约西奈山医学院的Chuang等[5]报道了首例机器人辅助根治性宫颈切除术。随后,瑞典隆德大学医院的Persson等[6]报道了2例机器人根治性宫颈切除术,手术时间分别为387分钟和359分钟,出血量分别为150ml和100m,l住院时间分别为5
天和2天。美国印第安纳州印第安纳波利斯圣文森医院的Geisler等[7]接着又报道了另外1例。这些作者均指出机器人系统在手术操作中对分离血管及血管旁组织提供了完美的视觉,并且以微创的方式保留了患者的生育能力,缩短了恢复时间。由此表明,对渴望保留生育能力的早期宫颈癌患者,机器手术可以成为有效的治疗选择。

　　2.2　机器人根治性子宫切除术　对ⅠA2~ⅠB的宫颈癌患者,根治性子宫切除加盆腔淋巴结切除术是标准的手术治疗方式。机器人根治性子宫切除术已被越来越多地应用,初期研究表明有可观的应用前景。

　　2006年,Sert和Abeler[8]报道了首例机器人根治性子宫切除术(Ⅲ型)和盆腔淋巴结切除术,患者为宫颈癌ⅠB1期。平均手术时间445分钟,出血量200m,l住院时间4天。在4个月后的随访检查中发现了双侧无症状的淋巴囊肿,无其他异常结果。

　　2007年,Sert和Abeler[9]又报道了15例机器人根治性子宫切除术,比较了它们与传统腹腔镜的结果。{NextPage}

　　机器人组与传统腹腔镜组的平均手术时间分别为241分钟和300分钟(P=0.165)。组织病理结果显示淋巴结切除数、周围组织及阴道断端切除的大小在两组中相似。而在机器人组中表明出血量更少,住院时间也更短(P=0.038,P=0.004),此组中无中转开腹和技术事故发生。

　　2008年,Kim等[10]报道了对10例ⅠA2~ⅠB1期宫颈癌患者行机器人根治性子宫切除术与盆腔淋巴结切除术的回顾性临床研究。所有机器人操作手术无中转开腹,平均手术时间207分钟(120~240分钟),平均对接时间为26分钟(10~45分钟),平均出血量355m,l平均淋巴结切除数27.6个(12~52个),无输尿管损伤,瘘管形成相关并发症。Magrina等[11]报道了机器人、传统腹腔镜与开腹根治性子宫切除术的比较研究。它们的平均手术时间分别为:189.6分钟,220.4分钟和166.8分钟;平均出血量分别为:133.1m,l208.4ml和443.6m;l平均出血速度为:0.7ml/min,0.9ml/min和2.6ml/min;平均淋巴结切除数:25.9个,25.9个和27.7个;平均住院时间为:1.7天,2.4天和3.6天。术中和术后并发症在3组中差异无统计学意义,所有患者无瘘管形成,机器人组与传统腹腔镜组均无中转开腹手术。在平均随访的31.1个月里,无患者复发。Boggess等[12]报道了另一项相似的机器人辅助与开腹根治性子宫切除术(Ⅲ型)的比较研究,两组中出血量(P<0.0001)、手术时间(P=0.0002)、淋巴结切除数(P=0.0003)差异均有高度统计学意义,而机器人组显示出了明显优势。机器人组所有患者术后1天出院,相比开腹组平均3.2天,而术后并发症发生率相应为7.8％和16.3％。

　　2.3　机器人经阴式根治性子宫切除术　2009年,Oleszczuk等[13]报道了经阴式机器人辅助腹腔镜根治性子宫切除术。手术包括12例ⅠB1期经腹腔镜淋巴结切除后的患者。手术经阴道操作,切除了合适的肿瘤范围后重建阴道断端。术中出血量减至最少,平均为123m;l平均手术时间(包括切除腹主动脉旁淋巴结)356分钟,其中重建阴道断端为43分钟,根治性子宫切除为68分钟。无膀胱或肠管损伤,无中转为传统腹腔镜或开腹手术。

　　2.4　机器人腹膜后腹主动脉旁淋巴结切除　据估计超过10％的ⅠB2~ⅢB宫颈癌患者有腹主动脉旁淋巴结转移,尽管在正电子断层扫描(positronemissiontomo-graphy,PET)或者CT扫描中淋巴结转移显示阴性。而腹膜后腹主动脉旁淋巴结切除是手术中的一个技术挑战。2008年,Vergote等报道了首例对妇科恶性肿瘤患者的机器人辅助腹主动脉旁淋巴结切除术。包括5例均为ⅡB期的宫颈癌患者,与传统腹腔镜相比,机器人方式因具有三维术野、灵巧活动的器械臂、震颤过滤装置等优势,使手术更加容易操作。报道中提到,术中将患者轻微向左侧倾斜非常重要,可以避免机器人器械臂与患者的左臂碰撞,且把带有内镜的器械臂放置在其他两个用于操作的器械臂之间。他们还指出把一个30度内窥镜置于左侧髂前上棘的颅侧有利操作。

3　机器人手术的优势及不足　
　　机器人手术,做为一

　　门新兴技术,除具有同开腹手术效果相似和传统腹腔镜的微创优点外,还拥有独特优势。操作直观、学习时间短、易掌握。具有三维成像系统和独特的深度觉,术者犹如置身术腔进行操作,便于对手术的控制。

　　其器械臂末端有7个自由活动度,如“腕关节”,可以模拟人手的屈、伸、内旋和外旋等动作,增加了操作的灵巧性,利于复杂的操作,如缝合、游离、结扎等。它可以过滤术者的手部颤动,提高操作的精确度,在进行淋巴结切除时,精细的操作,可以避免血管损伤。术者坐在操作台进行操作,减低了劳动强度。许多宫颈癌患者还患有其他传染疾病如艾滋病、梅毒、乙肝等,术者手术时避免了与她们的接触,降低了感染风险。机器人远程技术的开展,还可以促进国
内外学术交流与合作,有利于医疗资源共享。

　　在发展的初始阶段,机器人手术的不足和优势一样突出,其手术系统价格昂贵,手术成本较高,这是限制其应用的主要原因。缺少触觉反馈,术者操作时无法感受压力、张力、热和振动。进行宫颈癌根治术时,有时出血较多,有些系统只有两个操作通道,处理困难。设备体积偏大,占用手术室较大空间,术前需要较长的安装调试时间。

4　展　望

　　我们可以从文献报道中了解到,机器人根治性宫颈切除、子宫切除加盆腔淋巴结切除用于对宫颈癌的治疗是安全、易行的。它具有巨大的优势和潜在的临床前景。机器人系统应用于手术领域,特别对恶性肿瘤的治疗才仅仅数年时间,技术还处于起步阶段。目前我国才只有几家医院引进机器人手术系统,它的应用还不广泛。随着机器人手术技术的发展进步和普及,广大妇科医生会接受相关教育训练,相信在不久的将来会有很多的宫颈癌患者享受到机器人微创手术方式带来的治疗。现还缺乏大量的临床研究资料,还需长期随访调查,评估患者的复发率和生存率等相关结果,以做出正确客观的临床评价。