随着社会的发展、人群寿命的延长，盆底功能障碍性疾病逐渐成为影响中老年女性生活质量的主要疾病。研究发现10％~20％的成年妇女出现症状性盆腔器官脱垂性疾病口].因盆腔器官脱垂而需要进行手术治疗的成年女性达到10~30/10,000[2].国际上较为推崇的全盆底重建手术是一种采用特殊穿刺器械进行的盆腔盲法穿刺，同时于阴道内放置聚丙烯人工合成网片的微创手术。根据生产穿刺器械与合成网片套装盒的生产商不同，全盆底重建手术器械套装可分为Prolift手术套装盒（强生，美国），Apogee/Perigee手术套装盒（迷妮唐卡医疗器械公司，美国）及Avaulta套装盒（温顿，加拿大）。三种套装盒手术器械均具有统一的标准手术术式，手术穿刺原理基本相同，即利用套装盒内统一的手术器械对盆腔内不同脱垂部位或多个脱垂部位分别进行穿刺，而后将聚丙烯人工合成网片引入并固定于阴道黏膜下，从而完成对盆腔脱垂器官的修补。由于全盆底重建手术具有疗效好，手术时间短，患者术后恢复快的特点；在医疗实践中，对任何一种新术式的尝试均需要了解其产生发展过程，熟悉其手术通路的解剖结构并对其治疗的安全性和有效性进行充分的认识，而强生公司生产的全盆底重建手术套装盒（Prolift手术套装盒）是较早应用于临床并得到广泛应用的手术套装盒。因此，本文就Prolift手术的产生过程及解剖学路径相关研究进行综述。

　　一、Prolift手术的概述对于一些盆腔器官脱垂的患者来说，由于自身结缔组织存在缺陷，例如采用自身组织进行盆腔重建后远期成功率低，而网片的出现和发展为阴道重建提供了良好的支持。最成功的将人工合成材料制成的网片应用于重建阴道支持结构的盆腔重建手术为开腹骶骨阴道固定术。在术后6个月~3年的随诊研究中，开腹骶骨阴道同定术的治愈率为74％~100％[3].然而，开腹骶骨阴道固定术虽具有较高的手术治愈率，但术后伤口不愈合、膀胱损伤、肠梗阻和大出血需要输血的发生率分别达4.6％、3.1％、3.3％和4.4％,且该术式手术时间长，术后恢复慢[4].

　　鉴于此，寻求简单微创、手术成功率高的治疗盆底障碍性疾病的方法已成为亟待解决的问题。1998年法国全阴道网片放置（the total vaginal mesh,TVM）研究小组创建了治疗中、重度盆底功能障碍性疾病的全盆底重建手术[5].治疗采用穿刺针经闭孔盲穿置人导引管，将网片置于自耻骨宫颈韧带至近坐骨棘的盆筋膜腱弓区达到Richardson等¨o定义的阴道侧壁、阴道中线部位、阴道横向和耻骨尿道4种类型缺陷导致的阴道膨出的同时修补。并经坐骨直肠窝将网片固定并植入阴道穹隆及阴道后壁，以纠正中后盆腔器官脱垂。随后，用于治疗阴道前盆腔器官脱垂（膀胱膨出），中盆腔器官脱垂（子宫脱垂、阴道穹隆膨出）和后盆腔器官脱垂（小肠膨出、直肠膨出）的微创全盆底重建手术治疗方式得到不断的改良和发展。

　　2004年由法国TVM小组设计的全盆底重建手术治疗系统，即Prolift手术治疗系统通过了美国食品药物监督管理局的认证[5].系统包括穿刺针、导引管和牵引导丝以及一种预先修剪好的不可吸收、轻薄、多孔、单股编织的聚丙烯网片。网片包括前部、后部和结合部，可针对前中后不同部位的盆腔器官脱垂进行局部或全盆底重建。根据手术重建部位的需要，分为前盆腔、中后盆腔及全盆腔Prolift手术治疗系统。由于Prolift手术分别对阴道前后壁进行了加强，达到对阴道穹隆的支持，对中重度阴道穹隆脱垂患者的治疗理论上达到了同开腹骶骨阴道固定术相同的治疗效果。{NextPage}

　　二、Prolift手术前盆腔穿刺路径的组织结构与解剖去除股内侧区皮肤和皮下组织，分离股内侧区的肌肉和筋膜组织，可见经闭空路径放置的网片浅带穿过股薄肌，深带穿过大收肌。股内侧收肌群起源于闭孔内侧半环的骨面并可分为三层：外层（腹层）包括耻骨肌、长收肌和股薄肌，耻骨肌起源于耻骨上支的耻骨线，长收肌起源于耻骨上支，股薄肌起源于耻骨体表面的耻骨联合；中层为起源于耻骨联合的短收肌；内层（背层）为起源于耻骨坐骨支交接处、股内侧肌群中最大的肌肉--大收肌。除股薄肌止于胫骨，其他股内侧肌均止于股骨的不同部位[7].

　　切除股内侧肌群，暴露穿经闭孔外肌的网片侧臂。闭孔外肌呈扇形起于闭孔膜，止于股骨转子窝。经闭孑乙外肌的网片侧臂分别沿耻骨下支外侧、闭孔前中和后中边缘穿过闭孔。闭膜管经闭孔头腹侧穿过闭孔。闭膜管长2.0~2.5 cm,前侧（腹侧）以耻骨结节为界，后侧（背侧）以坐骨结节为界。闭孔沟位于耻骨结节与坐骨结节之间，为耻骨上支表面的凹陷，构成了闭膜管的上界。闭膜管的下界由闭孔内肌、闭孔外肌和闭孔膜组成。闭膜管内有闭孔血管和闭孔神经穿过。闭孔动脉由髂内动脉分出，沿骨盆内侧壁闭孔神经下方穿过闭膜管，分为前支、后支和髋臼支、耻骨支等分支。闭孔动脉前支分布于大腿内侧肌群，后支分布于臀部肌群。位于闭孔动脉之上的闭孔神经起源于腰骶干，沿盆侧壁穿经闭膜管后分为髋臼支、前支和后支。闭孔神经前支和后支分布于股内侧皮肤、股内侧收肌和股骨[7].

　　闭孔内肌起源于闭孔膜、闭孔边缘和髂骨与坐骨骨面，止于股骨大转子。盆侧壁主要由闭孔内肌组成。文献[8]报道，阴道前壁浅带穿刺导管距离左侧和右侧闭孔管分别为（31.4士2.0）mm和（30.9士1.8）mm,距离左右侧闭孔动脉前支分别为（20.4±1.5）mm和（21.2士1.6）mm;阴道前壁深带穿刺导管距离左右侧闭孔动脉后支分别为（1.1士0.9）mm和（1.8±1.O）mm.阴道前壁深带与闭孔动脉后支的距离明显小于阴道前壁浅带与闭孔动脉前支的距离[8,9].有学者认为，由于闭孔区的血管和神经走行存在较大的变异[10,11].且不同的研究标本存在人种的区别及手术者穿刺技术的差异，因此在实际测量穿刺导管与闭孔血管神经时难免出现测量值的差异，但临床研究中出现闭孔血肿的病例报道较少。虽然临床关于Prolift手术行经闭孔阴道前壁穿刺时，出现严重闭孔出血的病例较少，但文献[12,13]报道关于Prolift手术穿刺闭孔出血需要治疗的病例已近十余例。多数学者认为在行经闭孔的穿刺手术时，充分外展的膀胱截石体位可以减少穿刺损伤闭孔血管和神经的风险[14,15].盆腔内的解剖学研究发现[7],Prolift手术阴道前壁浅带经闭孔路径的导引管距离盆腔内侧闭孔管血管及神经的距离为3.2~3.5 cm,阴道前壁浅带距离耻骨联合后1~2 cm,阴道前壁浅带和深带两探针的间距为4.5~5.5 cm.阴道前壁深带距离坐骨棘为2.0~2.2 cm[7].{NextPage}

　　三、Prolift手术中后盆腔穿刺路径组织结构与局部解剖Reisenauer等[7]依据TVM小组描述的后盆腔Prolift手术穿刺路径对3例尸体标本进行穿刺并完成解剖。于阴道后壁直肠前壁放置网片后对后盆腔网片侧臂穿行路径的解剖学研究发现，所有网片侧臂均穿过距离坐骨棘2~3 cm的骶棘韧带。骶棘韧带表面由尾骨肌覆盖，从骶骨侧缘延伸至坐骨棘背侧，将坐骨切迹分为坐骨大孔和小孔。坐骨大孔被梨状肌分为梨状肌上孔和下孔。梨状肌起源于骶骨止于股骨大转子腹侧。梨状肌上孔有臀上动静脉和臀上神经穿过。臀上动脉为髂内动脉的最大分支，经L5和S1之间穿过骶丛，为臀大肌、臀中肌和臀小肌提供血供。臀上神经由腰骶丛分出，分布于臀中肌、臀小肌及其周围的肌筋膜[7].梨状肌下孔有臀下动静脉、臀下神经、阴部内动静脉、阴部神经、股后皮神经和坐骨神经穿过。臀下动静脉和臀下神经为臀大肌提供血供和神经支配。臀下动脉由髂内动脉发出，经S2和S3之间穿过骶丛。臀下神经由骶丛神经分出。去除臀部的皮肤和皮下组织可见阴部内血管和阴部神经经坐骨大孔穿过梨状肌下孔至盆腔外侧，绕过坐骨棘和骶棘韧带，经骶结节韧带尾侧入坐骨小孔进入盆腔内。骶结节韧带上缘可见臀下动脉穿出梨状肌下孔时分出尾动脉，进入骶结节韧带腹侧或背侧上1/2~1/3处。Thompson等[16]最早报道了尾动脉的解剖，其起源于臀下动脉，在骶棘韧带中段的后方穿过骶结节韧带，在骶棘韧带上缘距离坐骨棘平均为12 mm（范围7~17 mm）。阴道后路穿刺放置的网片与阴部内动静脉和阴部神经的距离为1.7~2.1 cm.

　　肛提肌下方，盆侧壁与直肠之间由脂肪填充的腔隙为坐骨直肠窝，呈漏斗形。后界为臀大肌筋膜，前界为会阴深筋膜。由致密结缔组织包绕的AIcock管（即阴部管）构成了坐骨直肠窝的外侧壁，内有阴部内动静脉和阴部神经穿过[7].坐骨直肠窝内有直肠下动脉和直肠下神经穿过。直肠下动静脉和直肠下神经在阴部内动静脉和阴部神经穿过骶棘韧带后缘进入阴部管前分出。阴部神经由S4~S5骶丛分支组成，在分出直肠下神经后，出阴部管分为会阴神经和阴蒂背神经[7].在穿过坐骨直肠窝经直肠旁至骶棘韧带的穿刺路径中，导引管至阴部内血管及阴部神经的距离为0.5~1.0 cm,导引管至直肠侧肇的距离为0.5~1.0 cm.由于术者手指一直置于阴道内作穿刺引导，穿刺针损伤直肠的风险很小，而盆侧壁的阴部管由致密结缔组织组成，可避免穿刺损伤阴部内动静脉及神经。术中损伤阴部内动脉多源于穿刺针过度偏向骶棘韧带头外侧[17].尸体标本研究显示，尽管骶棘韧带周围血管神经存在变异，但多数骶棘韧带的长度为4~5 cm,臀下血管距离坐骨棘上内侧1.5~2.0 cm.阴部内血管位于臀下血管上外侧，距离坐骨棘内侧1 cm（0.5~3.3 cm）的骶棘韧带下方。臀下动脉是骶棘韧带悬吊手术最易损伤的血管[18,19].

　　肛提肌神经为盆腔内距离骶棘韧带和坐骨棘周围最重要的盆腔内脏神经束，主要支配盆底肛提肌的收缩[20].Takeyama等[21]妇对固定标本的解剖研究发现，肛提肌神经走行于骶棘韧带内表面，距离坐骨棘0~18 mm,并分别在距离坐骨棘12~26 mm,距离尾骨40~55 mm的前侧方穿入髂尾肌。新鲜尸体标本Prolift手术路径行中后盆腔穿刺后解剖研究发现，后盆腔路径阴道穿刺导管距离肛提肌神经0~3 mm.为保护肛提肌神经避免肛提肌神经受损，建议行阴道后路穿刺时，应充分分离直肠与阴道旁间隙至坐骨棘及骶棘韧带区域，把盆腔内脏神经和肛提肌神经充分推开，同时穿刺针于距离骶棘韧带下缘5 mm、距离坐骨棘20~25 mm处穿刺骶棘韧带，以避免损伤肛提肌神经。

　　由于Prolift手术为微创穿刺手术，术后恢复快，治疗效果好，在临床上被广泛应用。但由于Prolift手术为盲针穿刺手术，在手术过程中，可出现损伤膀胱直肠等盆腔脏器、盆腔大血管及神经等并发症，致微创手术变成巨创，因此熟练掌握Prolift手术路径周围的解剖，严格遵循安全穿刺路径指南，是减少手术并发症的重要因素。为进一步降低Prolift手术穿刺过程中可能出现的各种手术并发症，有关Prolift手术穿刺解剖学的研究尚有待进一步的深入。

　　参考文献：略。