胎头位置异常是引起难产的首要原因。根据1985年国内19个协作单位33 182例分娩资料统计，头位难产占分娩总数的23.98%，占难产总数的81.63%，另据我院头位难产资料统计，胎头位置异常占85%[1]。

　　胎头位置异常的原因及分类

　　胎头位置异常与骨盆的形态及大小和胎儿的发育有关，骨盆形态异常、骨盆畸形、骨盆倾斜度异常、胎儿畸形可以使胎头衔接发生异常;胎儿颈部肿瘤、胎儿手部位于下颌和颈部之间、软产道肿瘤和头盆不称可引起胎头俯屈困难甚至仰伸。胎头位置异常可分为：①胎头衔接异常，如胎头高直位，不均倾位。②内旋转发生阻碍，如入盆时以枕横位或枕后位衔接，在下降及内旋转时发生障碍，形成持续性枕横位或持续性枕后位。③胎儿姿势异常。这有两种情况，一种是胎头不同程度仰伸形成顶先露、额先露、面先露;另一种是胎头侧屈，形成前不均倾位。胎头位置异常也有轻重之分，重度胎头位置异常发生在骨盆入口平面，不能衔接，难以纠正，难以由阴道分娩。轻度的胎头位置异常常发生在中骨盆平面，如枕后位或枕横位若能够克服产道阻力完成内旋转，转为枕前位，则能经阴道分娩;若不能完成内旋转则为持续性枕横位或持续性枕后位，分娩时可能发生困难。这两种最常见的胎头位置异常约占头位难产总数的2/3，如果能及时诊断并得到纠正，一旦胎头转至枕前位，即可正常俯屈，使通过产道的胎头径线减小，可能由阴道分娩。由于此两种胎头位置异常经徒手旋转、器械旋转和器械助产，有可能经阴道分娩，故称为轻度胎头位置异常。

　　胎头位置异常的临床表现

　　胎头位置异常主要表现为胎膜早破、胎头延迟衔接或不衔接、宫缩乏力、产程及产程曲线异常。当胎头位置发生重度异常时，胎头不能适应骨盆入口而使入盆受阻，甚至处于高浮状态，胎头与骨盆入口之间存在较大空隙，致使羊水由此进入前羊水囊，当宫腔托力升高时胎膜因不能承受强大的压力而破裂[2]。因此，胎膜早破往往是胎头位置异常，进而引起梗阻性难产的先兆征象。

　　产程进展异常是胎头位置异常最多见或者说必然出现的临床表现，由于胎头位置异常，不能以最小径线衔接，使胎头下降受阻，宫缩时胎头不能对宫颈造成有效的压迫和扩张，导致宫颈扩张的延缓或阻滞，形成无效宫缩，出现产程延长或停滞，发生继发性宫缩乏力、宫颈水肿、肠胀气和尿潴留等。由于胎头下降受阻形成梗阻性难产，可能造成先兆子宫破裂或子宫破裂、胎儿窘迫、胎儿颅内出血、新生儿窒息以及胎头严重水肿甚至血肿。

　　胎头位置异常可出现各种类型的产程图曲线异常。重度胎头位置异常在骨盆入口面即受阻，表现为潜伏期延长和(或)活跃早期宫颈扩展延缓或阻滞。轻度胎头位置异常多在中骨盆平面才明显受阻，表现为宫颈扩张活跃期减速阶段延长及第二产程延长，先露下降延缓或阻滞。

　　胎头位置异常的诊断

　　由于胎儿处于单水池中，有一定活动度，胎方位及胎头姿势可有变动，因此临产前及产程初期发现胎头位置异常并不能作为最后诊断，但可作为纠正胎头位置或姿势的依据。产程进入活跃期后胎头位置异常的诊断更具有意义。

　　胎头位置异常的诊断通常可以由腹部触诊、肛诊、阴道检查和超声检查来完成。超声检查可以早期提示，阴道检查则是决定性的检查。

　　腹部触诊：触胎体躯干和小肢体的分布及腹部听诊寻找胎心最响部位，可以初步判明胎方位。扪及母体腹前部约1/3被胎背占据，约2/3被小肢体占据为枕后位，各占1/2的为枕横位，腹前壁部皆为胎背者为高直前位，皆为小肢体者为高直后位。听取胎心最响的部位靠外侧为枕横位。由于孕妇腰椎向前突出，枕后位时影响胎儿脊柱弯曲及胎儿俯屈，胎儿脊柱变直，胸壁贴近母体腹前壁，由胎儿左胸前壁传出的胎儿心音最响，故无论枕右后位或枕左后位，胎心音都在母体右下腹听得最清楚。

　　阴道检查，由于肛诊难以明确胎头位置，因此只有经阴道检查才能确定胎头的位置。胎头的位置主要根据触扪先露部的形态、骨性标识、颅缝及囟门的位置来判定。

　　超声检测胎方位不造成感染，准确性也较高，我们通过多指标检测124例产妇，符合率为96.77%[1]。

　　胎头位置异常的处理

　　临产前或潜伏期经腹部触诊和(或)超声检查发现胎头位置异常时，可用卧姿试行矫正，枕后位时，孕妇取向胎儿枕部对侧侧俯卧位，面先露或额先露时取向胎儿脊部一侧侧卧位[3]。

　　轻度胎头位置异常占胎头位置异常的绝大多数，所以处理好枕后位和枕横位是防止胎头位置异常导致梗阻性难产的关键。应争取早期诊断、及时处理，在产程中始终保持良好的产力，促使胎头枕部转向前方而经阴道分娩，如无明显头盆不称，潜伏期可用镇静剂，必要时可用缩宫素;活跃早期可行人工破膜，静滴缩宫素，争取胎头完成内旋转下降，经阴道助产。若产力无异常，可在活跃早期行徒手转胎头至枕前位，成功率达65%～90%[1]。

　　持续性枕后位，当先露下降达S+3或以下时，可徒手将胎头旋转至枕前位或直后位后行产钳阴道助产。但低直后位时不宜以胎头吸引器助产，因为低直后位胎头常略带仰伸，胎头吸引器会使负压直接作用于前囟，损伤颅内组织，造成新生儿颅内出血。如果胎头先露达S+2或S+3，目前主张徒手旋转胎头至枕直前位后产钳助产，操作熟练者也可以用产钳将胎头旋转后行牵引。当枕后位胎头达盆底，又非前囟先露，先徒手旋转，失败后可采用胎头吸引器助产，将胎头吸引器置于枕部，在吸引儿头娩出过程中，边旋转边牵引。持续性枕横位先露达S+3或以下时，可徒手旋转至枕前位或用胎头吸引器旋转至枕前位，旋转的同时行牵引，如2次不成功则应行剖宫产术。轻度胎头位置异常但有明显头盆不称或有胎儿窘迫者以及重度胎头位置异常，胎儿存活者均应行剖宫产终止妊娠。