【摘要】手术是治疗宫颈癌的重要手段，传统的经腹手术沿用至今，近年随着微创技术和个性化手术观念的深入，腹腔镜宫颈癌手术开展得越来越广泛。目前常用的术式是腹腔镜子宫切除加淋巴结清扫术，现就其适应证、优缺点、并发症等研究进展做一综述。
【关键词】腹腔镜检查；宫颈肿瘤；手术治疗；子宫切除术；综述文献

1、发展历程
　　宫颈癌是女性生殖道三大恶性肿瘤中最常见的一种。近年随着人乳头状瘤病毒感染率的增高，癌症普查技术水平的不断提高和广泛开展，早期宫颈癌发病率越来越高，治疗首选手术，即行子宫广泛性切除加盆腔淋巴结清扫术，传统的手术途径有经腹和经阴道两种。近20年随着妇科手术对
微创、减少术后残疾等观念的推广，腹腔镜手术逐渐得到重视；而手术器械及腹腔镜技术的不断进步，使腹腔镜子宫切除术成为现实。1989年由Reich最早施行了腹腔镜辅助阴式子宫切除术。此后，腹腔镜子宫切除术逐渐被全球妇科医师接受并广泛开展，手术方式逐步发展为4类：(1)腹腔镜辅助阴式子宫切除术(Laparoscopic assisted vaginal hysterectomy，LAVH)；(2)腹腔镜全子宫切除术(laparoscopically total hysterectomy，LTH)；(3)腹腔镜子宫次全切除术(1aparoseopically　subtotal hysterectomy，LSH)；(4)腹腔镜鞘膜内子宫切除术
(laparoscopically intrafaseial supereervieal hysterectomy，LISH)[1]。随着宫颈癌年轻化的趋势，早期宫颈癌保留生育功能成为至关重要的问题[2]。于是，由腹腔镜子宫切除术发展而来的腹腔镜官颈切除术的应用也越来越广泛。

2、腹腔镜子宫切除术的适应证
　　此手术多用全腹腔镜操作，包括子宫切除和淋巴结清扫。2001至2007年Pellegrino等[3]为107例宫颈癌患者所定的手术标准是：全身状况良好，肿瘤小于3cm，影像学[MRI和(或)CT和(或)PET]检查未显示淋巴结转移。多数学者认可此标准，IA1期宫颈癌可行腹腔镜筋膜外子宫切除术，若同时合并阴道癌前病变，应切除部分阴道；IA2期宫颈癌可行次全子宫切除术及盆腔淋巴结和(或)腹主动脉旁淋巴结取样；IB1或Ⅱ．期宫颈癌病灶直径小于4cm者，可行腹腔镜广泛子宫切除及盆腔淋巴结切除术，或腹主动脉旁淋巴结取样；IB2或ⅡA期宫颈癌直径大于4cm者，可直接行腹主动脉旁淋巴结取样。一般认为，此类患者术后接受放疗的机会较大[4]{NextPage}

3、腹腔镜子宫切除术的优点
　　腹腔镜子宫切除术同开腹手术相比，其优越性主要表现在：(1)术中出血少，腹腔内高压和超声刀等先进器械的使用有利于止血；出血减少可使手术视野清晰；(2)腹腔镜的放大作用使术者对解剖结构地辨认更加清晰，腹膜下淋巴结切净程度高于开放手术，患者损伤更小；(3)手术时腹腔内pH值低，有利于预防术后粘连；(4)平均住院时间短，不影响化学药物治疗和放射治疗时间。Holloway等[5]比较54例开腹子宫切除术和35例全腹腔镜子宫切除术，开腹手术平均出血548ml，15％的病例需输血，平均手术时间307min，清除淋巴结19枚，住院5．0d，术后感染率53％；全腹腔镜手术平均出血319ml，11％的病例需输血，平均手术时间344min，清除淋巴结14枚，住院2．0d，术后感染率18％。Colombo等∞1回顾2000—2008年为102例局部进展期宫颈癌患者在化疗后行全腹腔镜子宫切除术，平均出血400ml，平均住院8d，死亡率和膀胱并发症发生率均低于开腹手术，此疗法在85％的病例中证实有效。

4、腹腔镜子宫切除术的缺点及并发症
　　腹腔镜子宫切除术的不足之处包括腹内移动角度受限(4°以内)，违反直觉的移动，震颤大，二维视觉降低深度觉等。多数报道，腹腔镜宫颈癌手术费用比开腹或经阴道手术高，还可能增加手术时间；但手术时间与术者的熟练程度有关，操作熟练者手术时间与开腹手术相当。此外，施行腹腔
镜子官切除术，术者需具备扎实的诊治妇科恶性肿瘤的基础，熟悉盆腔解剖和腹腔镜操作技术，能处理术中各种并发症，对术者的要求高。腹腔镜手术本身特有的并发症包括腹内脏器(膀胱、肠管甚至大血管)损伤、电灼伤及空气栓塞等；远期并发症有输尿管狭窄、输尿管漏、肠梗阻及肠漏等。也有学者认为，腹腔镜手术能减少泌尿道并发症。

　　根治性子宫切除术常引起下泌尿道功能障碍(膀胱感觉障碍、尿急、压迫性尿失禁等)，而在腹腔镜子官切除术中，对盆腔神经解剖的熟悉和腹腔镜操作的熟练能将神经损伤减至最低。此外，腹腔镜的放大作用能保护支配主韧带的副交感神经，减少膀胱并发症[7]。针对这些并发症，不少学者对此术式进行了改良，曹兰琴等[8]报道，先切除子宫再清除淋巴结，用电刀处理骶韧带，用钛夹钳夹淋巴管和小血管，并发症明显减少；Kobayashi等[9]将稀释的肾上腺素溶液(1：1 000 000)注射至膀胱宫颈韧带，发现能减少术中输尿管的损伤。

　　腹壁穿刺孔转移足腹腔镜手术特有的肿瘤复发因素，这在宫颈癌手术中主要存在于鳞癌和淋巴结阳性时，原因可能是医源性的，即移除子宫或淋巴结时播散。应对措施是采用内镜标本取物袋移除子宫及淋巴结[10]，或包裹切口辐射区域[11]。采取适当的措施，谨慎操作可降低肿瘤复发率。{NextPage}

5、腹腔镜淋巴结清扫术
　　宫颈癌临床分期时，若不把腹膜后淋巴结转移情况纳入，则不能评估同一期别中淋巴结有转移和无转移者的疗效，因此，根治术前处理淋巴结至关重要。腹腔镜淋巴结切除术可作为标准的癌症分期诊断步骤。一般认为，传统开腹手术前，先行腹腔镜淋巴结切除术，可避免对已有淋巴结转移患者行开腹手术，一方面可减少不必要的伤害，另一方面可为放疗提供指导。事实上，术中发现淋巴结阳性时，如何处理仍有争议。Hertel等[12]认为，安全是手术优先考虑的问题，建议IA1期宫颈癌淋巴结转移的患者和IA2期宫颈癌患者行盆腔和子宫旁淋巴结切除术。Richard等[13]对IB期宫颈癌及盆腔淋巴结阳性患者分别行完整子宫切除术和放弃子宫切除术转向放疗两种方法，并比较了两种方法的5年生存率，分别为69％和7l％，两者无显著差异。完整的子宫切除术可移除大部分中心病变组织，未移除的局部病变所致的复发率与肿瘤大小成正比，而且移除部分转移的淋巴结，配合放疗，可改善总体疗效。

　　淋巴结染色可辅助腹腔镜淋巴结切除术。Dargent等[14]报道，将色染料注射至早期宫颈癌肿瘤周围，通过腹腔镜检查切除着色的淋巴结，再进行系统的淋巴结清扫术，结果发现8例淋巴结阳性，阳性者均被染色，敏感性达100％。早期宫颈癌可用Isosulfan Blue染液或结合同位素定位前哨淋巴结，定位经常在髂骨问区[15]，切除后送病理检查，如病理检查证实淋巴结浸润，需慎重考虑下一步治疗方式。Mac．donald等[16]的研究表明，浸润淋巴结的数量可预测预后。

　　腹腔镜宫颈癌手术因其微创的优点日益受到重视，但其局限性也不容忽视，应科学地思考其安全性和可行性。目前，腹腔镜手术仍难以取代传统的手术方式，要使腹腔镜手术更广泛地开展，需要积累大量的远期随访资料，观察远期并发症、复发率，以便评价手术的安全性。宫颈癌手术治疗途径的选择，必须根据术者对各种术式的掌握程度，在条件允许的情况下，优先考虑创伤最小，恢复最快，费用最少，最有利于患者的途径。

　　近年机器人辅助手术的出现，弥补了腹腔镜手术的种种弊端；但是，机器人辅助手术也有不足之处，如失去触觉反馈，大型的机械臂限制了其他设备的使用等[17]。随着仪器设备的不断完善和医疗技术水平的不断提高，腹腔镜宫颈癌手术的适应证将不断拓展，并发症发生率将不断降低。

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