妇科肿瘤影像学进展

摘要：妇科肿瘤严重威胁着妇女健康，随着影像学设备软硬件的不断进步．一些影像检查手段已经可以对肿瘤进行早期诊断及鉴别诊断．可以有效改善预后。文章就PET—CT、MRI弥散加权成像及全身弥散成像在妇科肿瘤的早期诊断、分
期、复发、疗效评价等临床应用作一综述。另外，介绍妇科肿瘤在分子影像学领域的研究现状．各类分子成像手段、成像方式及目前的研究进展

关键词：妇科肿瘤；PET—CT：弥散加权成像；分子成像

　　近年来妇科恶性肿瘤的发病率呈逐年上升的趋势．已成为威胁妇女健康的头号顽疾．其早期诊断困难及高复发率是影响临床诊治、预后的重要因素。因此，早期诊断、准确分期及术后监测，以期尽早、全面、准确地发现病灶并准确定位就显得尤为重要常规的影像学检查如超声、CT及MRI在妇科恶性肿瘤的诊断、疗效评价及复发检测中的价值已得到肯定．但其主要应用于检查形态学改变．对某些肿瘤的定性及病变早期功能性改变了解存在一定的困难随着影像设备技术的不断进步一些影像检查技术逐渐突破单纯的形态学检查瓶颈而逐渐深入到功能学检查领域．对疾病的认识达到分子水平．因而将大大促进临床发展笔者就妇科肿瘤影像进展中PET—CT、MRI弥散加权成像(diffusionweightedimaging．DWI)／全身弥散加权及肿瘤分子成像三方面内容作一简要综述

1 PET—CT在妇科恶性肿瘤中应用

　　正电子发射体层摄影术(positronemissiontomo-graphy,PET)采用正电子核素标记的化合物作为示踪剂．通过病变对示踪剂的摄取了解病灶的功能代谢状态如目前已广泛应用的通过氟去氧葡萄糖(18F—fluorodeoxyglucose．18F-FDG)检测葡萄糖代谢而进行良恶性肿瘤的诊断。PET属功能性检查成像，比CT、MRI能提供更多关于病变功能性改变的信息目前PET已在肿瘤的诊断检查等方面显示出明显的优势．但PET的缺陷在于解剖分辨率较CT、MRI低。正基于PET、CT各自的优势和不足．人们有了将PET和CT图像融合的构想自1998年首个PET—CT机研制成功以来．越来越多的研究成果证实PET—CT诊断的准确度优于单纯PET或CT．并可用于引导放射治疗的准确定位．显示出巨大的发展潜力。

　　对于PET—CT在妇科肿瘤中的应用．许多学者在病变早期诊断、分期、复发、疗效评价等方面进行了广泛的研究，并肯定了其临床应用价值[1~12]。在妇科肿瘤诊断方面．Grisaru D等问比较了53例妇科肿瘤分别用PET—CT显像和常规影像学检查(CT、MRI、超声)诊断的准确度．结果显示在所有诊断指标中．PET—CT的诊断指标均高于常规影像学检查．PET—CT与常规影像学检查的灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值分别为97％和40％、94％和64％、97％和70％、94％和34％作者据此认为PET—CT是一种有效的评估妇科肿瘤病变范围的检查手段Yamamoto Y等[5]探索了PET-CT在鉴别诊断盆腔良恶性肿瘤中的临床价值．研究结果显示PET—CT在诊断恶性及交界性肿瘤的灵敏度和特异度分别为71．4％、81．3％，检出卵巢癌的灵敏度和特异度则达到100％和85％．因此PET—CT在盆腔良恶性肿瘤鉴别诊断中有很高的价值Loft A等[6]等追踪120例国际妇产科联合会(Federation　International of Gynecology and Obstetrics．FIGO)分期≥1B的宫颈癌患者．通过病理学诊断及随访对照来研究PET—CT对分期的临床辅助价值对于可选择根治手术治疗的患者，PET—CT对盆腔病灶检查的灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值分别为75％、96％、75％、96％。对于腹主动脉旁淋巴结病变及远处转移检查的准确度分别为：灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值分别为100％、99％、94％、100％及100％、94％、63％、100％。作者由此得出结论：由于PET—CT检查对FIGO分期≥1B的宫颈癌患者中的高的灵敏度和特异度．从而对临床分期有重要的辅助价值。{NextPage}

　　妇科肿瘤的分期决定着治疗方案的选择及预后．因此运用影像学检查对肿瘤进行分期就成为国内外研究热点之一。Grigsbv PW等同对比了不同影像检查对101例宫颈癌淋巴结分期的准确度．结果CT显示盆腔淋巴结肿大20例，大动脉旁淋巴结肿大7例：PET显示盆腔淋巴结肿大67例．大动脉旁淋巴结肿大21例，锁骨上淋巴结肿大8例，较CT更敏感。ReinhardtiJ等[8]则对35例宫颈癌患者进行MRI与PET显像对比．结果MRI与PET对于淋巴结分期的诊断灵敏度、特异度、阳性预测值分别为73％、83％、67％和9l％、100％、100％。同样显示出PET的优势PET与CT联合检查能提高对淋巴结病灶显示的灵敏度，有助于准确分期和治疗方案选择。

　　对于肿瘤的复发监测和疗效评价．PET—CT独到优势亦吸引了学者们进行深入研究。Fulhamb MJ等[9]前瞻性探索了对于9O例已证实的卵巢上皮癌且因CA125升高而预测复发的患者．运用PET—CT检查对治疗方式的影响结果发现PET-CT改变了其中60％患者的治疗方式．且相比常规腹盆腔CT扫描，PET—CT检出了更多的病灶．尤其对于淋巴结、腹膜后及肝包膜下的病灶比CT更为敏感。Michael S[10]也对卵巢癌进行了类似的研究，证实了以上结论。Chung HH等[11]运用PET—CT对可疑宫颈癌复发的患者进行了病情追踪．结果表明PET—CT的结果不仅对治疗方式的选择有重要影响．还可应用于复发的监测。

　　虽然PET—CT的临床价值已越来越得到肯定，但目前还存在一些问题最常见的就是一些炎性病变等会出现假阳性结果．而分辨率低及放射治疗、化学药物治疗对代谢的影响会出现假阴性结果．另外目前PET—CT检查费用昂贵．在我国尚不能作为常规检查．希望随着技术进步及大型仪器价格的降低．PET—CT能得到更广泛的应用.

2 妇科肿瘤MRI弥散加权成像及MRI全身弥散加权成像

　　DWI是利用成像层面内水分子的扩散系数和分布产生对比度而进行的成像扩散是指分子的随机热运动．研究人体组织的扩散就是观察体内水分子不停的随机运动．用扩散系数来描述。人体不同组织的扩散系数不同。另外，病理情况下扩散系数将发生变化。这就构成了DWI的病理生理基础。正如常规MRI用T1和T2参数差异成像，在DWI中，扩散系数同样能被用来产生组织的影像对比度。{NextPage}

　　MRI—DWI在中枢神经系统病变方面价值得到广泛肯定并已应用于临床．对于妇科肿瘤的临床应用价值．学者们在鉴别诊断及疗效评价方面也进行了不少探索Moteki T等[13]运用DWI对卵巢囊性病变做了一系列研究．最早选用turbo—FLASH序列选取b值为106s／mm2进行DWI，比较卵巢囊肿、浆液性囊腺瘤、黏液性囊腺瘤及囊腺癌囊性部分的表观弥散系数(apparent diffusion coefifcient，ADC)，结果发现卵巢囊肿、浆液性囊腺瘤及黏液性囊腺瘤的ADC大于囊腺癌且有统计学意义而Katayama M等Ⅱ及NakayamaT[15]等研究表明良恶性病变囊性部分的ADC差异无
统计学意义．对诊断帮助不大。以上研究说明ADC鉴别卵巢良恶性时尚存在分歧．还需进一步扩大样本量Harry VN等[16]利用DWI来观察宫颈癌放射治疗、化学药物治疗后的早期反应他们对24例证实的宫颈癌患者在放射治疗、化学药物治疗前后分别进行了DWI，测量其前后ADC的改变，结果表明这种改变与后期用MRI观察肿瘤大小变化及其他临床指标的反应一致其结论认为DWI有替代标志物来检测肿瘤对治疗早期反应的潜力．并且利用ADC的变化提供的信息．有望最终达到个体化治疗的目的。

　　全身弥散加权成像(whole body diffusion weighted　imaging，WB—DWI)是最新的MRI技术之一，是DWI技术临床应用的进一步拓展。它是基于一种抑脂反转恢复脉冲序列与DWI平面回波序列的组合(shortT　inversion recovery bdiffusion weighted echo-planar imag-
ing，STIR—DW-EPI)的技术。该技术可用显著压低肌肉、脂肪、肝脏等背景信号。而使那些使水分子弥散受限的病灶凸显出来．它独到优势在于恶性病变及全身范围转移病灶的检出运用该技术扫描后获得的图像进行重建及黑白变换之后．就能得到一幅“类PET”的图像．而国内外的研究也表明．它对病灶检出的灵敏度和特异度与PET相似甚至优于PET。而它相对于PET非侵袭性、无放射性并且费用相对较低的优势。必将有广泛的临床应用前景北京协和医院在WB—DWI的临床应用做了大量的工作．积累了丰富的临床资料并提出了很多有价值研究结果对于妇科肿瘤方面的应用。XueHD等[17]对比了的宫颈癌与其他盆腔疾病患者宫颈的ADC．另外还比较了正常／炎性淋巴结与癌性淋巴结的ADC在24例宫颈癌患者中．活检证实l9例为上皮癌，5例为腺癌，其ADC分别为(1．08±0．12)×10-3％及(0．88±0．22)×10-3mm2／s。而正常24例宫颈的ADC为(1．73±0．31)×10-3mm2／s．正常与肿瘤组织两者统计分析差异有显著统计学意义(P<0．O1)。正常／炎性淋巴结与癌性淋巴结的ADC分别为(1．07±0．16)×10-3mm2／s及(0．774-0．13)×10-3mm2／s．差异亦有显著统计学意义(P<0．01)。研究认为测量ADC用于宫颈癌的检出并有望进行组织病理学分型．并可提高淋巴结转移的检出．因此腹部及盆腔的DWI检查可作为一种N期患者的病情评价手段

3 妇科肿瘤分子影像学研究

　　分子影像学是医学影像技术与分子生物学相结合的一门新兴学科．近年来得到了飞速发展。肿瘤分子成像主要研究领域包括肿瘤受体成像、免疫成像及基因成像，另外酶成像、细胞凋亡成像等也取得一定成果肿瘤受体或免疫成像是指以肿瘤表达的特异性抗原／受体作为靶标．以其抗体／配体作为载体．将对比剂与之结合．利用特异性抗原一抗体，受体一配体结合反应．使造影剂在肿瘤部位聚集从而达到阳性或阴性增强的目的，实现肿瘤的早期诊断。基因成像是助特定的影像手段对活体组织的正常和(或)异常细胞的靶基因进行显影．主要成像手段包括放射免疫成像、光学成像及MRI。上述技术以核医学研究最为广泛．应用于反义成像及报告基因成像．而光学成像及MR1只涉及报告基因成像[l8]以下分别对上述技术在妇科肿瘤的分子成像方面作一简要介绍。{NextPage}

　　在受体成像及免疫成像方面．国内外卵巢癌的放射免疫显像发展迅速．这一领域已取得了不少成果并有部分成果已应用于临床主要标记的抗体有抗CA125单抗、抗TAG-72单抗、抗PEM单抗、TC5单抗等Pehier P等[l9]用111In标记的OC125对l9例卵巢癌疑似复发病例进行免疫成像，研究结果表明对于血清CA125浓度低于500U／mL时．应用放射免疫显像可早期检测大多数卵巢癌复发患者。Chaudhuri TR等[20]将抗体TC5用198Au标记，用于体外显像，结果显示靶底结合率高且本底很低随着实验技术不断进步．标记抗体的形式也在不断改进．完整抗体由于相对分子质量大．不易透过各种生理屏障，人们逐渐采用Fab片段来代替完整抗体，使显像时间提前．显像效果更为清晰国内李小平等[2l]用99TCm标记Fab片段，成功实现了放射免疫显像。结论认为与完整抗体成像比较．标记Fab片段成像更快．且有效降低了本底。光学成像方面．卵巢癌表面有相当丰富的叶酸受体表达．基于这一基础．Tun CH等利用近红外荧光染料标记叶酸合成叶酸受体靶向的分子探针．进行卵巢癌荷瘤裸鼠活体成像将卵巢癌移植于裸鼠右下腹．待肿瘤直径在3～5mm时注射NIR-叶酸复合物分子探针．近红外成像可以看到清晰的病灶．成功地实现了显像磁共振特异性探针也逐渐进入人们的视野。Zhang S等通过在磁性纳米颗粒表面连接鱼精蛋白抗体．细胞实验结果发现该磁性纳米颗粒可靶向卵巢癌细胞．因此可用于卵巢癌靶向诊断和治疗研究。

　　基因成像研究主要集中在反义成像及报告基因成像．反义成像即人工合成核酸片段与目的基因直接结合显像．而报告基因显像则是通过转基因技术将基因转入细胞内．通过标志物与其表达产物结合而达到显像目的关于报告基因成像．Chaudhilri T等[24]用编码SSTR2基因的腺病毒载体体外转染卵巢癌细胞．接种于裸鼠成瘤细胞。另外,99Tcm标记的一种生长抑素类似物P2045．其能够与SSTR2特异性结合，注射入裸鼠体内结果显示．转染的肿瘤细胞对99rcm—P2045摄取量比对照组高l0多倍．作者认为此法可以作为基因治疗的一种非侵人性检测手段。

　　在其他研究领域，如肿瘤的酶成像、基因成像、血管生成成像等已在乳腺癌中得到了广泛研究．而在妇科肿瘤方面研究尚少。这就需要我们进一步的工作。

　　总之．虽然近年来妇科肿瘤的影像诊断能力已经有了很大的提高．但目前早期特异性诊断等研究尚处于实验室阶段．还未广泛应用于临床。相信随着设备技术的飞速更新及研究的进一步深人．能使诊断水平不断提高．从而给临床带去更多福祉。