1　病例报告

　　患者28岁，已婚，末次月经2008年5月22日，因停经87天，不规则阴道流血7天，于2008年8月18日入院。患者于停经42天时查尿HCG阳性，B超检查证实为宫内妊娠。7天前出现不规则阴道流血，量少，呈咖啡色，无腹痛，在外院行B超检查提示宫内胚胎停止发育，遂口服米非司酮加米索前列醇药物流产，无妊娠物排出；2天前于外院行清宫术，未刮出妊娠组织并怀疑患者系中隔子宫。患者遂来我院求治。平素月经规则，3～4天／28～30天，G2P0，患者曾有两次自然流产史，第1次系两年前妊娠40+天发现胚胎停止发育在院外行清官术；第2次系半年前患者妊娠6月时发现胎死宫内行引产术，产后因“胎盘黏连”行钳刮术，并于两天后再次清官。此后患者月经量明显减少，每次行经仅用1～2片卫生巾，但患者未进行诊治。入院后检查：生命体征平稳，心肺无异常，腹软。第二性征、体型正常。妇科检查：外阴发育正常，道通畅，宫颈光滑，子宫如2月孕大小，无压痛，双附件区未扪及包块。彩超检查显示：宫体大小约5.7cm×8.8cm×9.2cm，宫腔略呈Y”字形，偏右侧宫腔内膜厚0.35cm，偏左侧宫腔内查见孕囊大小约4.1cm×3.6cm×4.5cm。囊内胚芽约2.7cm，未见原始心管搏动及原始心管血流。入院诊断：①稽留流产；②子宫发育异常：中隔子宫?入院后经过充分讨论和准备后在B超监测下行宫腔镜检查术。手术中发现：子宫2月孕大小，宫腔深14cm，子宫底不完全性中隔长约2cm，宽约0.5cm，分隔宫腔为左右两侧，右侧宫腔未见妊娠组织，右侧输卵管开口可见，左侧宫腔仅部分暴露；B超检查子宫底部无下陷。遂行子宫中隔切除术，切除中隔后仍然不能在左侧宫腔内发现孕囊，此时B超检查仍提示孕囊位于子宫偏左处，进一步探查发现左侧宫腔中线偏左有一包裹样囊性占位，切开为纤维化黏连组织，并呈多腔状，切开、分离多处黏连带后见机化的妊娠组织附着于子宫后壁近宫底处，吸刮出机化的绒毛组织约10g并送病理检查，术中失血约25ml病理检查：蜕变绒毛伴灶性钙化。术后诊断：①稽留流产；②左侧宫腔重度黏连；③不完全性中隔子宫。术后患者恢复好，出院。

2　讨论

　　中隔子宫是临床最为常见的女性生殖道畸形，占子宫畸形的80％～90％。中隔子宫由于宫腔狭小易发生不孕、流产、早产和胎位异常，常使药物流产失败，人工流产困难，常发生漏吸、流产不全、甚至子宫穿孔等并发症。以往治疗中隔子宫往往采取经腹子宫成形术，自宫腔镜问世以后现多采用宫腔镜子宫中隔切除术(transcervical hysteroscopic resection of septum:TCRs)，TCRS切除中隔可以明显降低流产、早产等发生率，改善妇女的生育功能和妊娠结局。宫腔黏连系指宫腔、子宫峡部、宫颈管因宫腔手术操作、感染、放射线等原因造成的内膜损伤黏连，视宫腔黏连的面积和程度可表现为月经量减少或闭经；其产科并发症主要是重复性反复流产、早产、胎盘前置和胎盘植入等。Singhal等报道因流产失败，怀疑双角子宫经剖腹后发现死胎位于完全性中隔封闭的右半宫腔内的病例。{NextPage}Luk等[1]报道1例宫腔黏连导致患者3次吸刮失败，因怀疑间质妊娠而行诊断眭腹腔镜术及剖腹探查术，也未发现异位妊娠病灶，最后在超声引导下行宫腔镜检查方在黏连带后方发现孕囊并吸出。我国育龄妇女接受人工流产后宫腔黏连的发生率为1.37％[2] 。有关宫腔黏连致流产失败的报道并不少见，陈娟惠报道2例宫腔黏连合并早孕在吸宫失败后分别采取剖富取胎及宫腔黏连分离术和宫腔镜下黏连分离术及吸宫术。

　　本例患者曾有两次自然流产病史，在行清宫术及钳刮术时，均未发现子宫畸形。此次药物流产失败，清宫亦未清除妊娠组织，院外考虑清宫失败原因为中隔子宫。入院后仔细询问病史提醒我们宫腔黏连的可能，在全科讨论后采取先行宫腔镜检查，直视下了解宫腔的形态，并辅助超声检查，明确诊断后再终止妊娠。术中证实患者不仅存在中隔子宫，宫腔尚有广泛致密的黏连带形成，在分离黏连后，尚可见到被包裹的孕囊。最后在B超引导下顺利清除妊娠组织。本例患者黏连严重，孕囊埋藏在致密的黏连带下方，即使行B超引导下清宫也无法触及孕囊。近几年人工流产所致的宫腔黏连患病率在不断增加，而宫腔黏连合并早孕常发生流产失败，因此，对于反复人工流产或清宫失败的病例，结合手术操作记录、以往流产(包括人工流产)和术后月经量变化的病史，应考虑有宫腔黏连的可能，应进行宫腔镜检查以明确诊断，并同时手术终止妊娠。宫腔镜是唯一可以直视宫腔的器械，不仅能对黏连部位、范围及黏连的组织类型做出诊断，还可以同时分离黏连，而又由于其微创性，使其成为目前诊治宫腔黏连的最佳选择。因此，对考虑宫腔黏连或不明原因清官失败的患者，应结合B超检查结果行宫腔镜检查，及早发现宫内病变并手术治疗。

参考文献：

［1］ Luk J, Allen RH, Schantz- Dunn J, et al. Intrauterine adhesions as a risk factor for failed first - trimester pregnancy termination [J]. Contraception, 2007, 76(7): 331. 
［2］ 韩字研 胡勤仪.人工流产术后子宫内粘连的发病率调查[J].实用妇产科杂志,1992，8(5):309.