【摘要】目的：比较0.6％、0.5％、0.4％3种浓度的罗哌卡因等比重腰麻在剖宫产手术中临床应用的优缺点。方法：选择美国麻醉学会（ASA）I～Ⅱ级的拟行短时间（≤1小时）剖宫产手术病例150例，随机分为0.6％、0.5％和O.4％罗哌卡因3组（I、Ⅱ、Ⅲ组）各50例，用联合腰麻硬膜外麻醉（CSEA）技术的针内针法经L2-L3实施腰麻，用0.6％、0.5％、0.4％罗哌卡因2ml，比较3组患者最大脊位阻滞节段、运动阻滞起效时间、最高节段出现时间、最高布氏出现时间、痛觉阻滞时间、Bromage评分≥1级时间等。结果：3组均取得良好的麻醉效果。与I组、Ⅱ组相比，Ⅲ组病例最大脊位阻滞节段少，最高布氏出现时间晚，痛觉阻滞时间短，Bromage评分≥1级时间短（P〈0.05）。结论：0.4％罗哌卡因等比重腰麻可满足产科手术的需求。

【关键词】罗哌卡因；等比重；联合腰麻硬膜外麻醉；剖宫产

　　罗哌卡因是一种新型长效酰胺类局麻药，应用于神经阻滞时可产生感觉、运动分离现象。Vankleef等研究显示，应用0.5％或0.75％罗哌卡因3ml于蛛网膜下腔阻滞(简称腰麻)，取得满意的麻醉效果，术后无神经系统并发症[1] 。本研究旨在探讨罗哌卡因等比重液用于联合腰麻的最适宜浓度，以期为临床麻醉合理用药提供参考性理论依据。

1　资料与方法

1.1 　一般资料　选择美国麻醉学会(ASA)Ⅰ～Ⅱ级的拟行短时间(≤l小时)剖宫产手术病例150例，年龄21～36岁，体重56～85kg，身高149～175cm。随机分为0.6％、O.5％和0.4％罗哌卡因3组(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组)，各50例。3组产妇ASA分级、年龄、身高、体重、腹围、手术时间、剖宫产手术方式差异无统计学意义(P<0.05)。见表1。
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1.2　麻醉方法　产妇人室后持续监测无创血压(NIBP)、心电图(ECG)及氧分压(Sp02)，用20号套管针开放外周静脉，给予静脉持续输注乳酸钠林格液ml／(kg·h)。左侧卧位，经L2～L3间隙蛛网膜下腔穿刺成功后，将西安博森生物制药有限责任公司生产的相同批号1.193％罗哌卡因用0.9％氯化钠液分别稀释成0.6％、0.5％、0.4％2ml，以0.2ml／S的速度注人蛛网膜下腔。置人硬膜外导管后取平卧位，每2分钟针尖测试麻醉平面，麻醉平面不足T6者，10分钟后硬膜外腔注人2％利多卡因3rnl。血压低于90／60mmHg或低于原基础血压的25％时，视为低血压，经采取右侧抬高15。～30。0体位和注射麻黄碱10～15mg后得到纠正。心率(HR)低于60／min给予阿托品。常规面罩吸氧，维持Sp02在0.97以上。术中每3分钟监测SBP、DBP、HR、及Sp02。

1.3　观察项目　监测平均动脉压(MAP)、HR、ECG和sp02，针刺法测定无痛平面、胸椎最高阻滞平面，Bromage运动评分(0～3级：0级无阻滞，1级不能抬大腿，2级不能活动膝关节，3级不能活动踝关节)，记录腰麻后痛觉出现时间和Bromage评分≥1级的维持时间，以及呼吸困难、心动过缓和嗜睡等副反应。测定和记录的时点为腰麻0、5、10、15、20、25、30、45、60、90、120分钟和术毕时，术后随访腰麻后头痛、腰背痛或尿潴留等副反应。

1.4 　统计学方法　所有数据采用均数±标准差(±s)表示，采用配对t检验。

2　结果

2.1　 3组间麻醉效果比较　3组患者麻醉效果均较满意，各组腰麻的持续时间均能满足手术要求，全部平面均不低于Tl0，亦无因阻滞效果不满意而硬膜外追加药物的病例。术中没有出现明显的恶心、呕吐和心动过缓等副反应，术后均无尿潴留出现。

2.2 　3组间痛觉和运动阻滞情况比较　Ⅲ组分别与Ⅰ组和Ⅱ组比较，患者胸椎最高阻滞平面、最高节段出现时间、最高布氏出现时间、痛觉阻滞时间、Bromage评分≥1级时间差异有统计学意义(P<0.05)。Ⅲ组分别与Ⅰ组和Ⅱ组比较，运动阻滞起效时间，最高节段出现时间差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。
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3　讨论

　　近年来，罗哌卡因等比重腰麻由于对循环干扰较轻，麻醉恢复较快，对患者生理及心理干扰较小，在妇产科的应用日益广泛。不同浓度的罗哌卡因等比重腰麻在剖宫产手术中的应用在临床中已有报道[2] 。但动物实验研究[3]表明，罗哌卡因蛛网膜下腔应用可收缩脊髓血管，引起脊髓损伤，使得临床应用有所顾虑。郭艳辉等[4]动物实验证实，0.5％罗哌卡因蛛网膜下应用不引起脊髓损伤。临床报道[5]中0.5％罗哌卡因腰麻用于剖宫产未见神经症状。腰麻时局麻药直接作用于裸露的脊神经，可能产生局麻药的神经毒性，表现为膀胱直肠障碍、会阴部感觉障碍、下肢运动麻痹和下肢肌筋膜痛等症状。比较肯定的影响局麻药神经毒性的因素包括药物的浓度、剂量、在脑脊液中的浓度，神经系统暴露于局麻药的时间等。

　　由于妊娠生理的影响，腹压增高，使硬脊膜外腔内的静脉充血，硬脊膜向内推移，造成蛛网膜下腔容积缩小，麻醉药扩散范围相应扩大。因此孕妇腰麻用药量较非孕妇减少1／3至1／2。罗哌卡因等比重腰麻常规浓度为0.5％～0.75％，考虑到孕妇对局麻药敏感性增加，本文旨在研究0.6％、0.5％、0.4％3种浓度的罗哌卡因等比重腰麻在剖宫产手术中的应用，意在减少局部麻醉药物浓度。

　　研究表明Ⅲ组分别与Ⅰ组和Ⅱ组比较，运动阻滞起效时间、最高节段出现时间差异无统计学意义，说明罗哌卡因麻醉起效时间、麻醉平面出现时间受浓度影响不明显。故3组均能满足临床上剖宫产手术节奏快，希望麻醉起效快的需求。而Ⅲ组与Ⅰ组和Ⅱ组比较，胸椎最高阻滞平面更低、最高布氏出现时间更高、痛觉阻滞时间更短、Bromage评分≥1级时间更短差异有统计学意义，说明0.4％浓度的罗哌卡因麻醉阻滞程度较轻，麻醉消退时间较短，但已完全能满足手术的需要，故能从药物的浓度、剂量的角度最大程度避免产妇发生神经系统并发症。

　　综上所述，我们认为0.4％的罗哌卡因等比重腰麻用于剖宫产手术效果确切。麻醉阻滞程度较轻，麻醉消退时间较短，利于产妇尽早恢复。

参考文献：

［1］ Van Kleef JW, Veering BT, Burro AG. Spinal anesthesia with ropivacaine: a double - blind study on the efficacy and safety of 0.5％ and 0.75％ ,solutions in patients undergoing minor lower limb sur ergy [J]. Anesth Analg, 1994,78(6) : 1125 - 1130. 
［2］ 吴林飞.罗哌卡因脊髓硬膜外联合麻醉在剖腹产手术中的应用[J].全科医学临床与教育,2007,5(1):69-70. 
［3］ Kristensen .ID. Spinal cord blood flow atter intrathecal injection of ropivacaine: ascreening for neurotoxic effects [J] .Anesth Analg, 1996,82(3) : 636 - 640. 
［4］ 郭艳辉 王俊科 等.罗哌卡因用于蛛网膜下腔阻滞的实验研究[J].中华麻醉学杂志,2002,22(1):42-45.
［5］ 关键强 马武华 等.等效剂量罗哌卡因、布比卡因和丁卡因腰麻用于剖宫产[J].中华麻醉学杂志,2002,22(6):364-365.