【关键词】  不孕症 疾病鉴别

　　不孕症的原因有多种多样，临床上多见于结核性盆腔炎、腹膜炎，是由于结核杆菌侵入机体，在生殖器官引起特异性炎症，一般发生在性成熟期及生育年龄女性，21～40岁居多，占90％以上主要为继发性感染，主要用于肺或腹膜结核通过血行传播腹腔内直接蔓延所致，常侵犯输卵管；其次为子宫内膜、卵巢宫颈、阴道、外阴亦可受侵，典型生殖器结核表现为结核感染中毒症状，如低热消瘦易疲劳、食欲差、不规则小腹痛、月经不调，年轻女性检查有附件炎性包块，即可诊断盆腔结核。生殖器结核，往往与身体其他部位如腹膜、肠管等结核同时存在，盆腔结核性包快更易于其他疾病混淆，致使诊断困难，临床上遇到几种症状来就诊谈鉴别诊断。

    小腹痛伴附件区包块的鉴别

    结核性盆腔结核炎根据病情轻重，妇科检查是有较大差异盆腔脓肿非特异性盆腔炎症性包块，两者均有小腹痛，子宫内膜异位症也有小腹痛和盆腔包块。三种疾病的病理改变均可造成管壁增厚与临近器官粘连，给鉴别诊断带来困难，由于病理基础不同各有特点进行鉴别。结果见表1。表1  3种疾病的鉴别诊断（略）

    近年来对子宫异位症有了更多的认识，有资料统计妇科肿瘤切除的子宫附件标本中发现约25％左右的患者子宫异位症，因此对结核性盆腔炎或慢性附件炎可用试验性抗痨治疗假孕疗法进行鉴别。
   
　　不孕症鉴别

    患生殖器结核者多数无生育能力，其中大多数为原发不孕惟一症状占40％～75％，部分慢性输卵管炎患者由于细菌毒力、机体抵抗力强，可无急性化脓性输卵管炎阶段无明显症状，以不孕来就诊，对不孕妇女首先排除男方不孕因素及内分泌异常后行输卵管通气或通液检查。鉴别诊断见表2。    慢性输卵管炎多为产后或生殖非特异性逆行行感染所致，可能起病为慢性，临床上有部分患者除不孕外无任何自觉症状，在病理上多属萎缩型，输卵管纤维化，管腔变细或狭择埼形，行碘油造影中的不同表现可供鉴别诊断参考。

    盆腔肿物的鉴别诊断

    结核性盆腔炎、卵巢子宫内膜异位症、卵巢囊肿均可以无症状盆腔包块就诊，某些输卵管结核病变扩展到管壁全层，黏膜增生，增生的黏膜壁很似腺癌，输卵管破坏有干酪羊渗出物，后有肉芽组织长入，致使输卵管于邻近肠管肠系膜膀膀胱直肠粘连，形成不易分离的炎性包块，严重时手术无法进入腹腔，有时部分局域形成包裹性积液，形成一些囊实性包块，不易与卵巢的恶性肿瘤、粘连子宫卵巢不易鉴别，三者疾病治疗和预后有很大的差异，如年轻女性卵巢肿瘤多为分化高为生殖细胞肿瘤，预后较差，因此应早剖腹探查手术，如为结核盆腔炎不考虑手术。鉴别诊断见表3。

    在正常情况下，卵巢肿瘤形成的肿物界限清楚，而结核性盆腔炎多为弥漫性包块，可做B超检查或子宫输卵管造影鉴别，必要时行腹壁或阴道穹隆穿刺，将负压吸引之内容物作病理检查及培养找结核菌。此方法应谨慎进行，以免肿瘤细胞扩散，且不一定能获得阳性结果。总之应该全面检查分析，鉴别有困难者给于抗结核治疗，同时行开腹探查，以免延误诊断。

    典型的结核性盆腔炎诊断并不困难，临床上不典型患者较多，以不孕症状或以盆腔肿物就诊，病情复杂，要仔细询问病史，全面细致辅助检查认真分析，必要时行剖腹探查，手术中快速病理切片检查，明确诊断。

    病案举例

    例1：患者，女，18岁，2006年11月30日发现右下腹部肿物1年，2次发作性下腹部疼痛，自动缓解。否认结核病史，月经正常，检查盆腔可触及如4个月大小囊性肿物，表面光滑，无压痛，子宫正常大小，不活动，超声提示，下腹部囊性肿物，内有线状回声，卵巢肿瘤可能性大，多次白细胞分类淋巴细胞40％～50％。7月8日行开腹探查手术，发现腹壁增厚，并于双侧附件子宫肠管盆腔广泛粘连，卵巢及输卵管失去正常形态，其间形成多个大小不等的包裹性积液，最多的16mm×20mm×10mm大小，双附件与子宫粘连，卵巢及输卵管失去正常形态，浆膜层表面布满栗状结节，左侧输卵管及卵巢失去正常形成7mm×3mm×3mm，大小肿块，分离粘连过程中，将积液壁剥破，流出约300ml清亮液体及干酪样组织，切出左侧输卵管，盆腔放置克林霉素，送县医院病检查，回报为增殖型干酪样结核，手术后抗痨治疗，1年复查，盆腔肿块消失，妇科检查正常。此病例盆腔包裹性积液来自输卵管，由生殖结核渗出所致，跟踪1年复查手术加抗痨治疗效果满意。

    例2：患者，女，40岁，经期腹痛10年，发现下腹部肿物2年，患者继发不孕，否认结核病史，于2007年4月12日手术。发现盆腔如孕，5个月大小，与大网膜盆腔壁膀胱广泛粘连，子宫粘连于肠管下方，肠管表面栗粒结节及干咯样组织，小肠有10cm狭窄处，逐层分离粘连，暴露卵巢及输卵管，输卵管明显水肿，失去正常形态，其下方形成裹性肿物，剥破后流出米汤液体，行子宫次全切及附件切除术。病理报告结核性肉芽肿。

    讨  论

    总之，在临床工作应该全面询问患者发病过程病史及临床症状，全面分析及辅助检查，能够做出正确治疗，达到治疗效果。近年来辅助生殖技术的开展，解除了不孕患者的后顾之忧。