摘要： 目的：探讨腹腔镜在良性附件包块治疗中的安全性和手术适应证。方法：回顾性分析我科2004年5月～2006年11月术前诊断为良性附件包块149例腹腔镜手术治疗情况，从手术的并发症方面评价腹腔镜在附件包块手术中的安全性，从附件包块大小、下腹部手术史两个方面来评价腹腔镜附件手术适应证的拓宽指征。结果：所有附件包块患者均顺利完成腹腔镜手术，术中及术后未见严重并发症。包块直径<5 cm 与5～8 cm患者的手术时间明显短于≥8 CI]I患者(q分别为5．54、7．14，P<O．05)，不同直径包块患者的术中出血量差异无统计学意义(P>O．05)，有无下腹部手术史患者手术时间与术中出血量差异均无统计学意义(P>O．05)。结论：腹腔镜附件包块手术安全、可靠，可作为术前诊断为良性附件包块的首选方式。随着腹腔镜器械的发展及手术技巧的提高，对于附件良性肿瘤直径≥8 cm及下腹部手术史患者的适应证可适当拓宽。

关键词：腹腔镜；附件包块；并发症

　　腹腔镜手术相对于开腹手术具有损伤小、出血少、病人痛苦少、住院时间短等优势。近十几年腹腔镜的应用在我国已开始普及，为了规范腹腔镜手术，减少术中及术后并发症，我国2001年中华医学会妇产科分会腹腔镜组制定了腹腔镜手术的适应证：包括B超检查为液性暗区、囊壁薄、单房直径<8ｃｍ、CA125测定值在正常范围的良性卵巢肿瘤。随着腹腔镜技术的发展，附件包块的腹腔镜手术适应证也在不断扩大。本文回顾性分析我科2004年5月～ 2006年11月收治的149例术前诊断为良性附件包块患者的腹腔镜手术治疗情况，从手术的并发症方面评价腹腔镜在附件包块手术中的安全性，从附件包块大小、下腹部手术史两个方面评价腹腔镜附件手术的适应证，为今后附件包块的腹腔镜手术治疗提供依据。

1 资料与方法

1．1 临床资料 本组149例附件包块患者，年龄18～69岁，平均(35．5-t-4．39)岁，绝经后患者18例。其中下腹部手术史患者46例，剖宫产28例，阑尾切除11例，宫外孕手术5例，附件切除1例，巧克力囊肿扭转破裂1例，无下腹部手术史患者103例。巧克力囊肿58例，良性畸胎瘤40例，浆液性囊腺瘤7例，粘液性囊腺瘤6例，副中肾源性囊肿8例，单纯囊肿8例，滤泡囊肿5例，黄体囊肿3例，炎性包块6例，卵泡膜细胞瘤2例，卵巢纤维瘤1例，卵巢冠囊肿3例，宫内膜样囊腺瘤2例。包块直径(4．13±0．21)cm 者18例(12．08 ，直径< 5 cm 组)，(6．28±0．21)cm者87例(58．3 ，直径5～8 cm组)，(9．29-4-0．57)cm者44例(29．5 ，直径≥8 cm组)。

1．2 方法 腹腔镜手术在全麻下进行，头低脚高位3０度。，气腹压力维持在12～ 15 mmHg(1 mmHg一0．133 kPa)。脐部插入trocar套管穿刺器后常规检查盆腹腔脏器，肉眼观察无恶性病变后继续手术，术中所有病人均行腹腔冲洗及快速冰冻病理检查。行囊肿剥除术的患者，首先切开卵巢皮质，采用电钩及拨棒分离囊壁及卵巢皮质，将囊壁完整剥除，然后修整卵巢边缘，双极电凝止血。直径8 cm 以下包块，完整剥除囊肿后，使用自制的手套取物袋完整取出。对于巧克力囊肿、畸胎瘤等少数破裂的囊肿，取出囊皮后，用大量生理盐水冲洗腹腔。行附件切除术的患者，采用血管结扎束处理骨盆漏斗韧带及阔韧带前后叶、输卵管根部和卵巢固有韧带。若囊肿太大或粘连的巧克力囊肿，穿刺吸出囊液后再切除。术后观察并发症发生情况，并观察不同直径包块患者及有无腹部手术史的患者平均手术时间和出血量。{NextPage}

1．3 统计学处理 数据资料用SPSS13．0统计软件包进行统计，计量资料比较采用单因素方差分析，两两比较采用q检验，检验水准a＝0．05。

2 结果

2．1 不同直径包块及有无下腹部手术史患者手术时间及出血量的比较 包块直径<5 cm 与5～8 cm患者的手术时间明显短于≥8 cm 患者(q分别为5．54、7．14，P<0．05)，不同直径包块患者的术中出血量差异无统计学意义(q分别为3．77、3．42、2．54，P>0．05)。有无下腹部手术史患者手术时间与术中出血量差异均无统计学意义(ｔ分别为1．43、1．23，P>0．05)(表1)。


2．2 并发症发生情况术后发生皮下气肿2例，观察48 h后皮下气肿自行吸收；穿刺孔出血1例，为
左侧腹壁下静脉破裂，于术后第2天发现，行开腹止血术。腹腔镜手术并发症发生率为2．O1 ，余146例患者均在常规病理报告是良性肿瘤后出院。{NextPage}

3 讨论

3．1 腹腔镜手术安全性评价 目前国内有关报道腹腔镜手术并发症为1．9 ～2．1 一。‘ 。本组发生并发症3例：皮下气肿2例，穿刺孔出血1例，发生率为2．01 9／6，与文献报道一致。腹腔镜的并发症包括一般并发症及严重的并发症。一般并发症如皮下气肿、肩部疼痛、腹壁血管损伤、化学性腹膜炎等。其中腹壁血管损伤主要是trocar套管穿刺器进行腹壁穿刺时引起，由于气腹针第1次穿刺为盲插，损伤的机会较多，故应注意。Garryl3 总结1977～1999年6位作者的闭合式腹腔镜的穿刺并发症，其中肠道损伤的发生率为4／10 000，血管损伤的发生率为2／10 000。本组出现穿刺孔血管出血1例，手术后第2天发现，行开腹止血术。2例皮下气肿，观察48h后气肿自行吸收，预防措施主要包括：充气速度不要太快、气腹压力不要过高、手术时间不宜过长，使用加温加湿的CO 气体，术后尽量排除残余气体[4]。本组未发生如CO2 栓塞、腹腔大血管损伤、肠道损伤、膀胱损伤、输尿管损伤等严重并发症。本例血管损伤由穿刺造成，少量的CO 进入血液中可自然吸收并通过呼吸排出，临床上并无症状。气栓很少见，发生后可有生命危险，致命性的气栓通常是由于气针直接插入血管内充气所致。气栓是可预防的并发症，明确了气针进入腹腔后才可开始充气，且形成气腹的速度不宜过快，开始充气时进气速度以不大于１L／min为宜。

3．2 附件手术适应证评价 随着腹腔镜手术的发展，既往认为是腹腔镜相对禁忌的卵巢畸胎瘤、粘液性囊腺瘤目前认为也是安全可行的。本组资料有4O例良性畸胎瘤，大部分均完整剥除，装在自制取物袋后取出。6例畸胎瘤剥破后用大量生理盐水冲洗腹腔，术后无不良反应。

3．2．1 腹腔镜下附件包块大小手术评价 近年来，随着腹腔镜技术的发展和普及，术前良恶性肿瘤鉴别能力的提高，卵巢囊肿的腹腔镜手术适应证也在不断扩大。本组资料附件包块直径≥8 cm 患者44例(29．5 )，其中最大直径约14 cm，平均直径(9．29±0．57)cm，附件包块直径≥8 cm、5-8 cm与直径<5 cm 者比较术中出血无统计学意义(P>0．05)。不同直径组手术时问随着包块直径的增大，手术时问相对延长，手术未见严重并发症的发生。Sunoo等 报道，直径达l8 cm 的附件包块在腹腔镜下由可收回的囊袋自腹腔镜穿刺弓l流后取出，而没有漏在腹腔内，可以避免内容物残留而引起腹膜种植。Ron等 认为只要选择适当的病人，直径大的卵巢囊肿腹腔镜手术也是适合的，腹腔镜附件良性肿瘤大小适应证可适当放宽。
3．2．2 既往有腹部手术史病人的腹腔镜手术评价在以往的腹腔镜手术中，腹部手术史被列为腹腔
镜手术的禁忌证。但随着腹腔镜设备的不断完善，手术技巧的不断提高及手术方式的不断改进，手术的适应证越来越宽，有下腹部手术史的病例已不再严格作为手术禁忌证。本组有下腹部手术史病人46例，其中盆、腹腔有肠管或大网膜粘连影响手术，需先行粘连松解术的患者24例，粘连发生率为52．2 ，与有无下腹部手术史患者相比，所有患者均在腹腔镜下完成手术，没有中转开腹，出血量及手术时问差异无统计学意义，未出现一例术中及术后严重并发症。廖文燕等 报道了86例伴下腹部手术史盆腹腔粘连的妇科腹腔镜手术全部成功完成，无中转开腹，无手术并发症，并认为用腹腔镜处理下腹部手术后盆腹腔粘连时，除个别肠管广泛致密粘连外，对绝大部分病人来说是安全可行的。本组病例中既往有剖宫产患者占所有下腹部手术史患者6O．9 ，盆腔粘连程度不广泛，肠管发生粘连例数较少。目前我国随着孕产妇行剖宫产比例增多，有越来越多的下腹部手术史的附件包块患者面临开腹及腹腔镜等手术选择，我科经验为：既往有手术史并不影响腹腔镜的手术操作，尤其是剖宫产术后，多为腹壁与子宫之问或大网膜与子宫的粘连，能够很容易的分离，相信有更多的患者及医生会选择腹腔镜手术。

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