【摘要】 目的 探讨腹腔镜早期卵巢癌分期手术的有效性和安全性。 方法 回顾性分析2006年5月～2009年7月期间手术治疗的早期卵巢癌44例，其中腹腔镜组19例，开腹组25例，比较2组手术时间、术中出血量、术后排气时间、术后并发症、淋巴结切除数量及术后住院时间。 结果 与开腹组相比，腹腔镜组术中出血显著减少[(161．1±97．7)ml vs(398．0±278．6)ml，t=-3．945，P=0．000]，术后肛门排气时间显著缩短[(1．7±0．8)d vs(2．7±1．0)d，t=-3．389，P=0．002)。2组手术时间[(283．0±74．7)min vs(266．6-4-65．5)min]、术后住院时间[(I3．4±4．9)d vs(1 3．2±6．6)d]、盆腔淋巴结切除率[84．2％ (16／19)vs 96．O％ (24／25)]和数量(20．8±6．5 vs 20．7±13．8)、术后并发症发生率[10．5％(2／19)vs20．0％ (5／25)]差异均无显著性(P>0．05)。 结论小样本量的临床研究提示，早期卵巢癌腹腔镜分期手术具有出血少、恢复快等优势，可作为早期卵巢癌手术治疗的新选择。但远期效果仍待 探索。

【关键词】 早期卵巢癌； 腹腔镜手术； 开腹手术

　　卵巢癌是女性生殖系统三大恶性肿瘤之一，其病死率居于首位。仅有19％ 的卵巢癌确诊时为
FIGO I期 。早期(FIGO I期)和晚期(FIGOⅡ ～Ⅳ期)卵巢癌的5年生存率差异很大，早期约为93％ ，晚期则只有31％ 。早期卵巢癌(early　stage ovarian cancer，EOC)的首选治疗为手术，全面的分期手术对于判断患者的预后极为重要，并为进一步治疗提供依据。根据国际妇产科联盟(FIGO)指南 ，EOC的标准治疗是全面确定分期手术，包括全子宫、双附件切除，盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除，大网膜切除，腹膜多点活检，腹腔冲洗液检查，伴或不伴阑尾切除术。自Querleu等 1994年首次报道EOC腹腔镜再分期手术以来，国内外文献报道不多，且存在许多争议。本文回顾性分析我院2006年5月～2009年7月EOC腹腔镜(19例)和开腹(25例)分期手术的临床资料，探讨腹腔镜在EOC治疗中的价值，为EOC腹腔镜分期手术的推广应用提供依据。

1 临床资料与方法

1．1 一般资料
2006年5月～2009年7月在我科手术治疗的所有卵巢癌患者，术中手术分期诊断为EOC 44例，其中腹腔镜分期手术组l9例，开腹分期手术组25例。腹腔镜病例选择标准同我们原来的报道[4]。所有患者均经石蜡病理检查确诊为卵巢癌。2组一般资料和肿瘤参数构成比分析，除肿瘤直径外差异均无显著性，具有可比性。见表1和表2。{NextPage}

1．2 手术方法

1．2．1 腹腔镜组全身麻醉后取膀胱截石位，经阴道置举宫器。脐下缘切口气腹针穿刺，充入CO2，建立气腹，气腹压力设定为14 mm Hg(1 mm Hg=0．133 kPa)；trocar(10 mm)穿刺进镜。于右下腹麦氏点做第二穿刺孔(5 mm)，详细检查盆腔及腹腔各
脏器的情况。肿瘤局限于一侧或双侧卵巢者(FIGOI期)，于左侧髂前上棘内上1 em处做第三穿刺孔(5 mm)，选择第三穿刺孔与脐部穿刺孔连线外上方的中垂线上一点做第四穿刺孔(5 mm或10 mm)，
使该孔与第三和脐部穿刺孔的距离>5 cm，方便操作为宜。手术步骤同我们原来的报道 。
1．2．2 开腹手术 在全麻下取下腹部正中旁切口行常规手术，手术范围同腹腔镜手术。{NextPage}

1．3 术后处理
术后常规抗感染和对症支持治疗。根据术后病理结果和手术一病理分期，需要化疗的患者均于体温及血象正常、胃肠及泌尿系统功能完全恢复正常后给予术后化疗。上皮性癌采用紫杉醇(135～175mg／m2 )联合卡铂(浓度一时间曲线下面积=5mg／m2 )化疗，3周重复一次，共6～8疗程。非上皮性恶性肿瘤给予PVB方案(顺铂30 mg／m2 ×3天，长春新碱2 mg×1天，3周重复一次；博来霉素15mg／m2 ，每周一次深部肌内注射)化疗4疗程。并按《妇科常见肿瘤诊治指南》 的要求进行随访至2009年10月。

1．4 各观察指标定义
手术时间指从切皮到手术完成所用的时问；术中出血量指手术完成后麻醉师实际测量的出血量；输血标准为术中出血≥800 ml、术中监测血压或脉搏不稳定，以麻醉记录单为准。淋巴结清扫情况以术后病理回报结果为准。余常规观察指标以病历记录为准。

1．5 统计学方法
采用SPSS13．0统计软件进行数据处理，计量资料以x(-)±s表示，采用独立样本t检验，计数资料采用检验。P<0．05为差异有显著性。

2 结果
2．1 腹腔镜组与开腹组手术参数比较2组手术时间、盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除比率和数量差异均无显著性。腹腔镜组术中出血量显著少于开腹组，腹腔镜组无需要输血病例，开腹组术中输血4例，输血量分别为400、800、800、1000ml，见表3。


2．2 腹腔镜组与开腹组患者术后情况比较2组术后肿瘤分期上升比例、术后化疗率、术后并发症和术后住院时间差异均无显著性，见表4。腹腔镜组术后肛门排气时间显著早于开腹组。随访3～41个月，2组各有1例浆液性低分化腺癌复发，术中均诊断为I。期，术后手术一病理分期分别为Ⅲ (腹腔镜组)和Ⅱ 期(开腹组)，分别在术后24个月和20个月出现阴道顶端孤立性复发，再次肿瘤细胞减灭术并化疗后随访4个月(腹腔镜组)和3个月(开腹组)，均无瘤存活。{NextPage}

3 讨论
　　1994年Querleu等 首次报道腹腔镜应用于EOC再分期手术以来，在PubMed数据库中用ovarian cancer and laparoscopy and staging关键词，共检索出19篇文章报道了几百例EOC采用腹腔镜分期手术，其中13篇为小样本病例报告，6篇 对腹腔镜和开腹两种手术途径行EOC分期手术的临床数据进行了对比分析。总的说来，腹腔镜组的手术参数有一定优势，肿瘤近期预后在2组间差异无显著性，但还存在许多争议之处。国内只有3篇病例报告[4,12,13]，尚未见腹腔镜和开腹手术的病例对照研究。

　　本研究回顾性分析2006年5月～2009年7月在我院诊治的EOC患者共44例，按手术途径的不同分为腹腔镜组和开腹组。两组病例的一般资料、肿瘤细胞学类型和分化程度、术后手术一病理分期构成比差异均无显著性。仅腹腔镜组患者术前肿瘤直径显著小于开腹组，与L6euru等[6] 一致。这与我们严格按照适应证进行术前评估，担心较大体积卵巢肿瘤腹腔镜手术过程中操作困难、可能会导致肿瘤破裂而使肿瘤分期上升，从而影响患者预后有关。

　　已有的文献报道中，腹腔镜组手术时间通常都较开腹组显著延长[7,8]，也有两组问手术时间无差异[9,10]或腹腔镜组手术时间比开腹组明显缩短的报道[11]。手术时间的长短与术者的熟练程度、手术团队人员的相互配合、术中等待冰冻病理结果的时间、病例选择的标准等多种因素有关。本研究中，腹腔镜组手术时间略长于开腹组，但差异并无显著性。既往所有的对比研究都提示[7,9-11] ，腹腔镜组术中出血量较开腹组明显减少，我们的结果也支持这一观点。腹腔镜组出血量少的原因除了开腹手术病例肿瘤体积较大、手术操作难度较大外，还可能与腹腔镜本身的放大作用和使用了能量器械等因素有关。考虑到子宫是否切除可能对术中出血量也有一定影响，本研究中对两组术中子宫切除率进行比较，结果差异无显著性。

　　本研究中所有病例都是于手术次日晨开始进食，腹腔镜组术后肛门排气时间较开腹组明显缩短，说明腹腔镜组患者胃肠功能受到的影响较小，恢复更快。然而，两组病例住院时间差异无显著性，这和既往文献 报道的腹腔镜术后患者恢复快、术后住院时间短看似不符。其实在我院手术的卵巢癌患者，多在术后一般情况良好后开始首次化疗，化疗后还需要观察一段时间方才出院，除非是拒绝化疗或无需化疗者。因此，这并不能否定腹腔镜分期手术比开腹手术患者恢复快的优点。

　　全面准确分期开腹手术的意义在于正确评估患者预后和指导术后治疗和提高存活率 。就腹腔镜手术的有效性而言，共有40例进行了盆腔淋巴切除和腹主动脉旁淋巴结活检术，腹腔镜组的盆腔淋巴结切除率、淋巴结切除数量与开腹组差异无显著性。术后肿瘤分期上升比例两组差异也均无显著性。从安全性上考虑，本组44例中，仅开腹组有4例因术中失血量过多(≥800 ml)需术中输血，其余病例均无术中大血管损伤出血和神经、输尿管等临近脏器损伤发生，术中输血率两组间差异无显著性。术后淋巴囊肿形成等手术相关并发症比较差异也无显著性，这与既往的大多数研究结果相似 。这说明，EOC腹腔镜分期手术的手术效果与开腹相当，且不增加术后并发症。

　　复发率和死亡率也是手术有效性和安全性的重要指标，本研究中两组随访3～41个月，复发和死亡情况差异均无显著性。国外随访时间较长文献报道的EOC腹腔镜分期手术后肿瘤复发率分别为8．3％(中位随访时间46个月) 、7．1％ (中位随访时间54个月)[16]和5．6％ (平均随访时间55．9月) ，三篇文献都是无对照组的病例报道。其余文献因为随访期较短(中位随访期17～19个月)，尚无复发病例或仅有个别复发 。由于EOC的5年生存率本身就较高，本研究的随访时间较短，样本量也偏小，且两组复发病例都是分期手术后期别上升为Ⅱ ～Ⅲ期的卵巢癌患者，腹腔镜分期手术对于EOC的远期疗效仍待探索。

　　当然，腹腔镜手术并非尽善尽美。术中卵巢肿瘤破裂可人为导致手术一病理分期上升，特别是EOC，一旦破裂则可能引起腹腔内种植甚至转移，但是否影响患者的预后，学术界一直在争论，目前尚无明确结论[11,18,19]。CO2气腹可使腹腔内肿瘤细胞短暂抑制后快速生长旧 ，并可引起穿刺部位转移 。穿刺部位转移多见于晚期卵巢癌，EOC患者罕见，且多在术后化疗第一疗程后消失 ，其对患者预后的影响尚不清楚。同开腹手术相比，腹腔镜手术对于深部血管和组织的暴露较好，但触感较差，一旦出血则较难处理。腹腔镜手术对整个手术团队和设备的要求也比开腹手术更高，特别是肿瘤较大、浸润广泛、粘连严重、多脏器扩散的晚期卵巢癌，腹腔镜手术困难，而多采用开腹手术。因此，卵巢癌患者选择腹腔镜手术时应特别慎重，不能盲目追求微创，需严格遵循病例选择原则。因疾病本身或手术人员技术和设备条件等问题不能顺利手术时，应及时中转开腹手术。

4 结论
本研究表明，EOC腹腔镜分期手术和开腹分期手术同样安全有效，并具有腹壁创伤小、术中出血少、术后病人恢复快等优点。因此，在严格遵循手术适应证的前提下，腹腔镜可作为EOC分期手术的新选择。但远期效果仍待探索。

参考文献:略