【摘要】目的分析妊娠期糖代谢异常孕妇血脂水平与围产结局的关系。方法选择确诊为妊娠期糖代谢异常的孕妇358例，包括妊娠合并糖尿病(DM)28例(DM组)，妊娠期糖尿病(GDM)178例(GDM组)，妊娠期糖耐量受损(GIGT)152例(GIGT组)，用Beckman-CX9型全自动生化分析仪测定血清总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)及低密度脂蛋白胆固醇(LDL—C)，详细记录各组孕妇确诊时血脂水平及孕妇年龄、孕周、检测时间、治疗方法、并发症等。结果(1)GIGT组与GDM组TG分别为(2.7±0.7)mmoL／L和(2.9±0．7)mmol/L，TC分别为(6.2±1.1)mmoL／L和(6.7±1.9)mmoL／L，HDL-C分别为(1.78±0.22)mmoL／L和(1.64±0.31)mmol/L，LDL-C分别为(3.8±0.9)mmoVL和(3.7±0.8)mmoL／L，两两比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；DM组TG和LDL-C分别为(3.6±0.9)mmolfL和(4.8±0.6)mmoL／L，均高于GIGT组和GDM组，而HDL-C[(1．24±0．19)mmoL／L]低于GIGT组和GDM组，差异均有统计学意义(P<0.05)。(2)DM组、GDM组、GIGT组，子痫前期发生率分别为35.7％(10／28)、16.8％(30／178)和14.5％(22／152)；早产发生率分别为39.3％(11／28)、16.8％(30／178)和19.7％(30／152)，分别比较，差异均有统计学意义(P均<0.05)；羊水过多、胎膜早破发生率3组比较，差异无统计学意义(P>0.05)；胎儿窘迫发生率GDM组低于GIGT和DM组，分别9.8％(15／152)、20.2％(36／178)和21.4％(6／28)；GDM组和GIGT组巨大儿发生率高于DM组，分别为11.2％(20／178)、14.5％(22／152)和3.5％(1／28)，分别比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。结论妊娠期糖代谢异常孕妇血脂水平是监测围产结局的有效指标之一，有效降低血脂水平能降低子痫前期和早产的发生率。

       妊娠期糖代谢异常包括妊娠合并糖尿病(diabetes mellitus，DM)、妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)和妊娠期糖耐量受损(gestational impaired glucose tolerance，GIGT)，是妊娠期最常见的代谢紊乱性疾病，常导致妊娠期高血压疾病、早产、巨大儿、新生儿呼吸窘迫综合征等并发症。妊娠时由于体内环境因素的变化以及为满足胎儿生长发育的需要，孕妇血清总胆固醇(totalcholesterol，TC)、甘油三酯(triglycerides，TG)、血浆脂蛋白水平均明显升高。妊娠期糖代谢异常将会进一步加重孕妇脂代谢紊乱。为了解血脂水平变化与围产结局的关系，本研究检测了358例糖代谢异常孕妇的血脂水平，现将结果报道如下。

       资料与方法
       一、临床资料

      2003年5月1日至2006年4月30日在浙江大学医学院附属妇产科医院检查并分娩，且资料完整
的妊娠期糖代谢异常孕妇共358例。其中DM28例(DM组)，GDM178例(GDM组)，GIGT152例
(GIGT组)。详细记录其确诊时血脂结果及年龄、孕周、检测时间、治疗方法、并发症等。3组孕妇的平均年龄、体重指数(BMI)及孕产次比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。GDM组和GIGT组终止妊娠孕周比较，差异也无统计学意义(P>0.05)，DM组终止妊娠孕周与其他两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。


      二、方法
      1．测定方法：3组分别抽取空腹静脉血置普通试管中，2h内于常温下离心，血清冻存于-20℃冰箱内，用Beckman-CX9型全自动生化分析仪(美国Beckman-coulter公司生产)测定TC、TG、高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)水平。试剂盒均购自苏州贝克曼试剂公司。各项指标检测均严格按试剂盒说明书进行。

     2．治疗方法：3组孕妇诊断后进行饮食管理，结合运动治疗，血糖控制不理想者加用胰岛素。空腹血糖<5.8mmol／L、餐后2h血糖<6.7mmol／L且孕妇体重及胎儿生长速度保持正常为理想水平。

   {NextPage}   三、诊断标准

      妊娠24～28周时，行50g葡萄糖筛查试验，服葡萄糖后1h血糖≥7.8mmol／L者进一步行75g葡萄糖耐量试验(OGTF)，OGTF空腹，餐后1、2、3h测定的血糖结果中，两项或两项以上异常者即诊断为GDM，而1项异常者诊断为GIGT，妊娠前已经诊断的糖尿病患者诊断为DM。

      四、统计学方法

      用SPSS11.0统计软件包，计量资料用F单因素方差分析，两两比较采用q检验，计数资料采用
X2检验。

      结果

      一、3组孕妇血脂水平测定结果GIGT组与GDM组血脂各项指标比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；除TC以外，DM组与GIGT组和GDM组血脂各项指标比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

      二、3组母儿并发症发生情况

      DM组妊娠期高血压疾病和早产的发生率显著高于GDM组和GIGT组，差异有统计学意义(P均<0.05)；羊水过多、胎膜早破发生率3组比较，差异无统计学意义(P>0.05)；GDM组胎儿窘迫发生率显著低于GIGT和DM组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

      三、3组新生儿并发症发生情况
      GDM组和GIGT组巨大儿发生率均高于DM组，差异有统计学意义(P<0.05)。新生儿低血糖和高胆红素血症的发生率3组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

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      讨论

      一、妊娠期糖代谢异常孕妇血脂代谢特点

      正常妊娠时，为了满足胎儿生长发育的需要，孕妇肠道吸收脂肪能力增强，血脂水平升高，脂肪能较多积存，并无病理意义。胰岛素是体内调节代谢的重要激素，通过抑制脂肪酶活性，促进脂肪酸再酯化等途径促进脂肪酸及脂肪合成，并抑制脂肪组织释放游离脂肪酸，有调节血脂的作用。妊娠期糖代谢异常妇女表现为胰岛素抵抗，同时，受胎盘分泌的激素等影响，糖代谢异常也常伴有体内脂代谢不同程度的异常。本研究结果显示，GIGT组和GDM组血脂和脂蛋白水平差异不明显。但是DM组TG、LDL-C水平明显高于GIGT组和GDM组，而HDL-C显著低于GIGT组和GDM组。原因可能为DM组与GDM组和GIGT组相比，体内胰岛素水平明显降低或胰岛素作用显著减弱，由于LDL-C是运输内源性TG的主要形式，TG在脂蛋白脂肪酶的作用下逐步水解，而胰岛素的作用是促进脂蛋白脂肪酶的活性加强，所以DM患者由于体内胰岛素作用减弱致使脂蛋白脂肪酶活性下降明显，不能充分水解TG，从而导致TG和LDL-C水平均明显升高。刘洪滨等测定了糖代谢异常孕妇血清载脂蛋白A1(ApoA1)的变化，孕妇按血糖开始控制孕周及新生儿出生体重分为控制满意组及控制不满意组，控制满意组ApoA1显著高于控制不满意组。ApoA1是HDL-C的主要载脂蛋白，具有活化卵磷脂胆固醇转酰酶(lecithin cholesterol acylenzyme transferase，LCAT)的作用，活化的LCAT能使游离的TC转化为胆固醇酯并最终被清除。而孕前即有糖尿病的DM组孕妇孕期血糖控制满意程度往往低于GDM组和GIGT组，所以ApoA1转运HDL-C能力下降，表现为HDL-C水平低于GDM组和GIGT组。

      二、妊娠期糖代谢异常孕妇血脂变化与母儿并发症发生的关系

      妊娠期糖代谢异常常见的并发症包括子痫前期、早产、胎儿窘迫、羊水过多、巨大儿等。本研究结果显示，DM组孕妇子痫前期和早产的发生率明显高于GDM组和GIGT组，差异有统计学意义，与国外学者的报道一致。Ray等多中心调查分析了妊娠期代谢综合征与子痫前期发病的关系，结果表明，妊娠期高TG水平与子痫前期的发生关系最密切。作者认为，子痫前期的发生率增加与妊娠期升高的TG水平所导致的胎盘血管病变有关，TG水平升高会诱发胎盘血管特征性改变包括慢性炎症、血液高凝状态、内皮细胞功能失调等，最终表现为胎盘缺血、缺氧并发子痫前期。Toescu等在妊娠的早、中、晚期分别测定正常孕妇和糖尿病孕妇血脂变化，发现DM患者早孕期LDL-C水平就逐渐上升，中孕期LDL-C水平显著高于正常对照组。由于LDL-C和TG水平升高会损害全身细小血管功能，
并且与动脉粥样硬化密切相关，因此，妊娠期糖代谢异常患者通过测定血脂水平，可以预测子痫前期的发生。本研究还发现，DM组早产发生率高于GDM组和GIGT组，究其原因可能是DM组胎儿窘迫发生率增加或由于妊娠并发症导致的医源性早产。3组不同糖代谢异常患者的羊水过多、胎膜早破的发生率比较，差异不明显，这与我院多数妊娠期糖代谢异常患者孕期血糖得到很好的控制有关。GIGT组胎儿窘迫发生率低于GDM组和DM组，这可能是由于GIGT组患者为轻型糖代谢异常的孕妇，并且这部分孕妇的血糖通常得到了较好的控制，而且也能够进行严密的孕期监测，使其并发症相应减少。

      妊娠期糖代谢异常孕妇，异常升高的血糖可持续通过胎盘，引起胎儿高血糖，刺激胎儿胰岛素分泌增加，导致胎儿高胰岛素血症，胎儿生长加速，形成巨大儿。但是血脂水平对巨大儿的预测意义还没有公认的结论。DiCianni等对正常孕妇测定TG水平，并分析TG水平与新生儿体重的相关性，结果表明，TG水平与新生儿出生体重没有相关性。在本文的统计结果中，我们发现TG水平明显升高的DM组，巨大儿的发生率反而低于GDM组和GIGT组，分析其原因，可能与DM组合并子痫前期患者增多、为保母婴安全对尚未足月孕妇行医源性终止妊娠，使早产儿增加有关；另外，也可能是由于DM患者患病时间长，累及全身细小血管甚至胎盘血管功能，导致营养物质输送至胎儿的循环障碍。

      综上所述，血脂测定对妊娠期糖代谢异常孕妇的治疗具有一定的指导意义，特别是DM患者伴有
血脂水平升高时，通过饮食、运动疗法积极治疗，控制孕期血脂、血糖水平，有助于减少妊娠期并发症的发生率。