【摘要】 子宫腺肌病近年来有明显上升趋势，病灶多为弥漫型，常合并子宫肌瘤、卵巢子宫内膜异位症、子宫内膜息肉等。患者有渐进性加重的痛经以及月经改变等特点，目前除子宫切除术外，尚无根治的方法。对于年轻或有生育要求的患者可选择药物治疗，如口服达那唑、孕三烯酮，注射GnRH-a以及宫腔放置左旋l8甲基炔诺酮宫内节育器(LNG-IUS)等。无生育要求且病变广泛、症状重、保守治疗无效者可选全子宫切除术。痛经症状突出者可行腹腔镜子宫神经去除术(LUNA)和骶前神经阻断术(PSN)。子宫动脉栓塞术(UAE)和腹腔镜下子宫动脉阻断术(UAB)也越来越多地应用到子宫腺肌病的治疗。

　　【关键词】子宫腺肌病；病理特点；治疗

　　子宫腺肌病(adenomyosis)多发生于30～50岁的妇女，发病率8.8％～31.0％，且近年来有明显上升趋势，已成为妇科常见病。子宫腺肌病发生机制尚不明确，临床症状较严重，目前除子宫切除术外，尚无根治的方法。对于年轻或有生育要求的患者，如何保留子宫、缓解症状、减少复发是一个棘手的问题，而保守治疗时间长、费用较高，给患者家庭以及社会带来较大的经济负担。作者对子宫腺肌病临床病理特点、治疗方案选择等方面的研究进展结合国内外文献进行综述，现介绍如下。

1 子宫腺肌病的临床病理特点

　　1.1 子宫腺肌病的病理特点子宫腺肌病患者的子宫多呈均匀增大，质地变硬。子宫肌层病灶有弥漫型及局限型两种，多累及后壁，后壁子宫腺肌病占一半以上。腺细胞具有向后壁肌层侵袭的原因有待进一步研究。另有少数子宫内膜在子宫肌层中呈局限性生长形成结节或团块，为子宫腺肌瘤。镜下病理表现为子宫内膜腺上皮与间质侵入子宫肌层并增生，形似小岛状。子宫腺肌病多合并子宫肌瘤、卵巢子宫内膜异位症、子宫内膜息肉等，王宏等报道子宫腺肌病病变部位与子宫内膜异位囊肿及内膜息肉发生部位差异无统计学意义，但与肌瘤发生部位差异有统计学意义，前壁子宫腺肌病最易合并子宫肌瘤，是后壁的6．557倍。

　　1.2 临床及影像学表现由于以上的病理特点，子宫腺肌病患者会出现渐进性加重的痛经以及月经改变等临床症状，影像学检查也有相应的表现，影像学检查在临床上的运用，有助于提高非病理诊断的准确率。

　　1.2.1 超声检查子宫腺肌病患者子宫增大、肌层增厚，内有子宫内膜腺体和间质、出血和较丰富的血流等，因此超声检查病变部位常为等回声或稍强回声，其间可见点状低回声，病灶与周围无明显界线。Bromley等报道，子宫腺肌病患者B超检查均显示子宫非均质回声，其中95％的子宫呈球形，82％的子宫肌层有低回声，82％的子宫内膜模糊、成条纹状。阴道超声检查可提高诊断的阳性率及准确率。Fedele等发现，弥漫性子宫腺肌病更适合应用阴道超声检查，敏感性80％，特异性74％。Chiang等用彩色超声检查子宫腺肌病患者，87％病灶内有稀疏血管，82％肿物内及周围血管搏动指数(pulsitility index，PI)>1．17；而子宫肌瘤患者88％肿物周围有稀疏血管或其外周有营养血管，84％肿物周围血管PI≤1．17，因此血管指标测定比肿物形态学观察诊断更准确。Vereellini等比较阴道超声与针穿刺活检对子宫腺肌病的诊断价值，阴道超声的敏感性及特异性分别为82．7％及67．1％，而针穿刺活检的敏感性及特异性分别为44．8％及95．5％，两种方法的阳性预测值分别为50．0％及81．2％，均不够理想。

　　1.2.2 子宫腔造影以往行碘油造影，可见碘油进人子宫肌层，阳性率约为20％。有人采用双氧水声学造影，可提高阳性率，经宫腔导管注入3％双氧水3—5ml到官腔后，迅速出现一条强回声带，随后向官壁中弥散，呈树枝状或斑点状回声为阳性；若造影后观察5分钟未见宫壁有任何变化者为阴性。

　　1.2.3 磁共振成像(MRI)是国内外公认的诊断子宫腺肌病最可靠的非创伤性方法，但因价格昂贵，仅在依靠其他非创伤性诊断方法仍不能诊断，而影响手术的决策时才作。子宫腺肌病的MRI表现主要有两个特征，即子宫腺肌病病灶本身的MRI信号低于周围正常肌肉组织，但与周围组织边界不清，病灶内可见散在点状回声，系由侵入肌层的子宫内膜岛出血形成；另外，因为病变信号的强度与结合带很接近，子宫结合带增宽是另一个重要特征。Bazot等报道，MRI诊断子宫腺肌病的敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值分别是77.5％、92.5％、83.8％和89.2％。{NextPage}

2 子宫腺肌病治疗方案的选择

　　应视患者症状、年龄及有无生育要求而定。

　　2.1 药物治疗年轻有生育要求、近绝经期、不接受手术治疗或保守型手术治疗后复发者，均可考虑药物治疗。

　　2.1.1 雄激素类衍生物达那唑为合成的17a-乙炔睾丸酮，能阻断垂体促性腺激素的合成和释放，直接抑制卵巢甾体激素的合成，并可与子宫内膜雌、孕激素受体相结合，从而使子宫内膜萎缩而导致患者短暂绝经，故又称假绝经疗法。孕三烯酮是19去甲睾酮衍生物，有抗雌激素和抗孕激素作用，因为用药量小，用药次数少，其应用近年来增多。

　　2.1.2 促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)为人工合成的十肽类化合物，能促进垂体细胞分泌黄体生成激素(LH)和卵泡刺激素(FSH)，长期应用对垂体产生降调作用，可使LH和FSH分泌急剧减少，抑制卵泡发育和排卵，血雌、孕激素水平显著下降至绝经水平，导致内膜萎缩、子宫缩小、闭经、痛经消失，是目前公认的治疗子宫内膜异位症的药物。

　　2.1.3 其他药物米非司酮：近年来，国内有报道用米非司酮治疗围绝经期子宫腺肌病，治疗后患者停经、痛经消失、子宫体积明显缩小、副反应少见。左旋18甲基炔诺酮皮下埋植剂：可治疗围绝经期子宫腺肌病，治疗后虽体积无明显缩小，但痛经缓解率达100％。曼月乐：曼月乐为左旋l8甲基炔诺酮宫内节育器(LNG-IUS)，其作用是基于子宫内膜水平的局部高剂量的孕酮，可引起蜕膜样变、上皮萎缩及产生直接的血管改变，使月经量减少，甚至闭经。另外，LNG-IUS还可以通过药物的局部释放，直接作用于子宫腺肌病病灶，使异位病灶萎缩及活性减弱，从而使疼痛减轻。有研究表明，官腔放置LNG-IUS后，可明显缩小子宫内膜异位症的病灶并缓解其相关疼痛。LNG-IUS放置简单、价格相对低廉，不失为一种较为理想的治疗子宫腺肌病的方法。芳香化酶抑制剂和环氧合酶-2抑制剂：对子宫内膜异位症的疗效正在探讨中，可望成为子宫腺肌病治疗的新药。

　　2.2 手术治疗如果子宫腺肌病患者无生育要求，且病变广泛、症状重、保守治疗无效、合并子宫肌瘤或者存在子宫内膜癌的高危因素，建议手术治疗。

　　2.2.1 子宫切除术以全子宫切除术为首选，一般不主张部分子宫切除。原因有以下几点：①有宫颈腺肌病的残留可能；②不能有效切除同时存在的子宫内膜异位症；③有发生宫颈病变的可能。子宫切除可通过阴道、腹腔镜或者开腹手术完成，如果没有合并子宫内膜异位症，可选阴式子宫切除术，但选择阴式手术要考虑术者的经验。腹腔镜子宫切除不仅能全面了解盆腔情况，而且对同时存在盆腔异位症和附件病变都能同时处理，适应证更广。因此子宫腺肌病腹腔镜子宫切除术有着不可替代的优点。如果术者没有腹腔镜或阴式手术经验，子宫体积大、粘连重时，最好选择开腹手术。

　　2.2.2 子宫腺肌瘤挖除术适用于年轻、要求保留生育功能的子宫腺肌瘤患者。病灶一般可挖除干净，可以明显改善症状、增加妊娠机会。但子宫腺肌病病变多为弥漫性、界限不清、彻底切除病灶几乎不可能。对于子宫体积较大、手术操作困难或者贫血的患者，术前应用GnRH—a可以减少子宫血运、缩小体积、纠正贫血，有利于手术操作。

　　2.2.3 子宫内膜切除术(TCRE)子宫腺肌病的发病与浸润深度及月经过多之间有明确的相关性。近年来有人在宫腔镜下行TCRE术治疗子宫腺肌病，术后患者月经量明显减少，甚至闭经、痛经好转或消失，对伴有月经过多的轻度子宫腺肌病适用。

　　2.2.4 腹腔镜子宫神经去除术(LUNA)和骶前神经阻断术(PSN)子宫的痛觉神经与交感神经及副交感神经伴行，阻断这些痛觉神经的通路，可能阻断痛觉的神经冲动信号向中枢的传导，从而减轻症状。目前认为PSN是治疗痛经的有效手段之一，术后痛经缓解率达75％一80％。但由于开腹手术创伤大，近年来腹腔镜下骶前神经切断术治疗痛经受到重视。LUNA手术对痛经、性交痛和慢性盆腔痛的缓解率分别达到84％～92％，92％～94％和77．7％。LUNA手术操作简单，而PSN手术风险较大，需要更高的手术技术。

　　2.3 子宫动脉栓塞术(UAE)和腹腔镜下子宫动脉阻断术(UAB)UAE正越来越多地应用于治疗妇产科疾病中，如子宫肌瘤的治疗。UAE治疗子宫腺肌病，观察在位内膜细胞学的改变，可以引起局部缺血，导致内膜腺上皮的大量脱落，可有效消除或明显缓解痛经症状，减少月经量，对轻、中、重度患者均有效。冷金花等报道子宫腺肌瘤切除术加UAB治疗子宫腺肌病痛经的合理性：子宫腺肌病病灶多呈弥漫性、界限不清、彻底切除病灶几乎不可能，且药物治疗效果差。子宫腺肌病患者的子宫血管网明显增加，而阻断子宫的供血动脉可使子宫内的病灶坏死、吸收而达到治疗目的。腹腔镜下手术有以下优点：①可以获得组织病理学证实；②可以减小子宫体积，减轻术后因病灶坏死引起的吸收热；③可全面评估盆腔病变，特别是可同时处理子宫内膜异位症病灶。

　　由于子宫腺肌病的难治性，我们目前尚不能使每一位患者均获得满意的疗效，只有根据患者的具体情况和要求，实施个体化的多种手段的联合治疗策略，才能获得一定的效果。有关子宫腺肌病更多的问题需要我们去研究和探讨。