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【摘要】目的探讨妊娠急性脂肪肝的临床诊断及治疗方法。方法对上海市公共卫生临床中心1988年1月至2007年7月收治的36例妊娠急性脂肪肝患者的临床资料进行回顾性分析。结果(1)临床表现：36例妊娠急性脂肪肝患者均发生于妊娠晚期，有明显的临床症状(以恶心、呕吐为主)和实验室检查特征(36例患者全部出现白细胞计数、肝酶及血清总胆红素水平升高，全部出现凝血酶原时间延长及血清白蛋白水平降低)。肝脏B超的阳性检出率为57％(17／30)，肝脏cT的阳性检出率为73％(16／22)，肝脏CT的阳性检出率高于B超(P<0.05)。(2)分娩方式：阴道分娩12例，其中产后出血发生率为42％(5／12)，孕产妇死亡率为50％(6／12)，围产儿死亡率为50％(6／12)，新生儿窒息发生率为58％(7／12)；剖宫产分娩24例，其中产后出血发生率为42％(10／24)，孕产妇死亡率为8％(2／24)，围产儿死亡率为13％(3／24)，新生儿窒息发生率为38％(9／24)。(3)剖宫产终止妊娠加内科综合支持治疗能明显降低产后出血发生率、孕产妇死亡率、围产儿死亡率、新生儿窒息发生率。剖宫产分娩的孕产妇死亡率及围产儿死亡率与阴道分娩比较，差异有统计学意义(P<0.05)，剖宫产分娩的产后出血发生率及新生儿窒息发生率与阴道分娩比较，差异无统计学意义(P>0.05)。(4)全部死亡病例均是从发病至接受正规治疗时间超过7d的患者。结论结合临床症状、实验窀检查特征、肝脏B超、CT检查等，力争在发病1周内明确诊断；立即剖宫产术终止妊娠、积极内科综合支持疗法是改善母儿预后的关键。
妊娠急性脂肪肝(acute fatty liver of pregnancy，AFLP)是发生在孕晚期妇女肝脏特有的少见疾病，主要病变为肝脏脂肪变性，常伴有多脏器损害，母儿死亡率高。为了探讨AFLP的临床诊断及治疗方法，我们回顾性分析了上海市公共卫生临床中心l9年来收治的36例AFLP患者的临床资料，现将结果报道如下。
资料与方法
一、资料来源
1988年1月至2007年7月上海市公共卫生临床中心共收治AFLP患者36例，其中1988年1月至2002年l2月6例，2003年1月至2007年7月30例。发病孕周为3l-38周，平均孕周为35周，患者年龄22-30岁，初产妇3l例，经产妇5例；男性胎儿26例，女性胎儿l0例。
二、方法
1．诊断：AFLP诊断依据曹泽毅主编的《中华妇产科学》中妊娠急性脂肪肝的诊断标准。
2．治疗：(1)一旦明确诊断，立即在纠正凝血功能紊乱的同时首选剖宫产术终止妊娠，不必考虑胎儿是否成活；除非患者宫颈条件成熟、胎儿较小、已临产，估计短时间内可经阴道分娩。(2)剖宫产术后采用积极的内科综合支持治疗方法。包括：①一般处理：绝对卧床休息，严格无菌制度，防止交叉感染及院内感染，予保护性隔离措施，加强口腔及外阴护理。监测血压、心率、呼吸、中心静脉压、尿量、24h出入量、水及电解质变化、酸碱平衡、肝功能、凝血功能情况等。②补充热量：给予高糖、低脂、适当蛋白饮食，多种维生素，保证每13摄入足够的热量，按20-30千卡／kg体重配给能量。③保持水、电解质及酸碱平衡。④纠正低蛋白血症：每13或隔13输注人体白蛋白。⑤纠正凝血功能紊乱：补充凝血因子，包括新鲜血浆(含多种凝血因子)、冷沉淀(主要含纤维蛋白原)、凝血酶原复合物等。⑥预防肝肾综合征：限制液体输入量，避免使用损害肾脏的药物，扩张肾血管、改善肾血流，可予多巴胺、山莨菪碱等药物；适当应用利尿剂。⑦预防肝性脑病：防便秘及
消化道出血、感染等。包括降低血氨及清除血液中有毒物质，纠正氨基酸比例失衡(补充支链氨基酸)。⑧预防感染：选择抗感染效果好且释放内毒素少的抗生素。⑨积极保肝治疗、人工肝血浆置换疗法。
三、统计学方法
应用SPSS11.0统计软件进行数据处理。采用Fisher精确概率法进行检验。
{NextPage}结果
一、临床特征
36例患者全部以突发的恶心、呕吐为主的首发症状，相继出现进行性黄疸并加重和严重的凝血功能障碍；部分病例有发生DIC和肾功能障碍等多脏器功能障碍的特点。术后3d内病情多有加重，然后迅速好转；发病起至正规治疗时间超过7d者病情危重。
二、实验室检查及影像学检查特点
1．实验室检查结果：36例患者全部出现白细胞计数、肝酶及血清总胆红素水平升高，全部出现凝血酶原时间延长及血清白蛋白水平降低。部分患者出现血糖降低及肌酐、尿素氮水平的升高。见表l。
2．影像学检查结果：(1)B超检查：有普通脂肪肝的B超特点，肝脏弥漫性回声增强，呈雪花状，强弱不均。36例患者中30例行B超检查，其中有l7例符合脂肪肝的B超改变，B超阳性检出率为
57％。(2)CT检查：显示大片肝密度降低区，肝脏与脾脏比值<1。36例患者中22例行CT检查，其
中有l6例符合脂肪肝的CT改变，CT阳性检出率为73％。与病理诊断符合率为86％，明显高于B超检查与病理诊断符合率的57％(P=0.03)。
3．肝穿刺病理检查：共有l6例患者行肝穿刺病理检查，其中l4例病理检查结果为肝脏局灶性脂肪变性或坏死(图1)，肝小叶完整(图2)，电镜下可见肝细胞质内有大量的中性脂肪，充满微滴性脂肪颗粒，粗面内质网等细胞器断裂损伤，枯夫细胞吞噬活动增强(图3，4)。病理检查与临床诊断的符合率为87％(14／16)。
三、产科结局及并发症
36例患者在入院ld内全部作出临床初步诊断，在积极保肝治疗、纠正凝血功能障碍的同时终止
妊娠，36例患者中l2例经阴道分娩，24例行剖官产终止妊娠。36例患者的产科结局及分娩方式见表2。
经过及时终止妊娠和积极内科综合治疗，36例患者中有28例抢救成功，8例死亡，死亡率为22％。围产儿死亡9例，死亡率为25％。并发症中肺出血1例，消化道出血8例，产后出血15例，肝性脑病13例，肝肾综合征8例，肝功能衰竭25例，新生儿窒息16例。8例孕产妇死亡病例中，1例因就诊太晚，术后发生DIC，多脏器功能衰竭，术后第6天发生肺大出血死亡；1例人院时已宫口开全，30min后自然分娩，产后很快发生肝功能衰竭、DIC，虽经全力抢救，但产后16h因多脏器出血死亡；6例在外院分娩后发生严重凝血功能障碍，肝性脑病或肝肾综合征转入我院后抢救治疗无效死亡。8例死亡患者从发病至正规治疗时间均超过7d。多脏器功能衰竭多发生于产后或剖宫产术后3d。
{NextPage}讨论
一、AFLP的诊断及治疗方式与产科预后的关系
AFLP是一种发病急剧、进展极快的妊娠期特有疾病，据报道，20世纪80年代AFLP母儿死亡率
分别为75％和85％。张丽志和刘清华总结近年来国外AFLP孕产妇死亡率约为10％，围产儿死亡率为20％左右。本研究结果显示，孕产妇死亡率为22％，围产儿死亡率为25％，均高于张丽志和刘
清华的报道。分析其原因可能与我科为上海市产科肝病监护中心、危重患者集中在此有关。本研究结果还显示，发病时间超过7d未及时诊治的患者无一例存活。这一结果提示，AFLP的预后与能否早期诊断治疗关系密切。本研究结果显示临床诊断与病理诊断的符合率为87％，马洁等报道为69％，均提示以临床症状、体征结合实验室检查和影像学检查为依据的临床诊断有较高的准确率。临床高度怀疑AFLP时应立即终止妊娠，不应强调确诊而丧失抢救机会。CT与B超相比，CT有较高的AFLP的阳性检出率。由于AFLP与急性重症肝炎有着不同的预后和后续治疗方案，病情好转后行肝脏穿刺经病理检查进行确诊仍具有重要的临床意义。值得注意的是，AFLP多呈局灶性的病变，故病理检查也存在假阴性的可能，多点穿刺检查能减少假阳性的发生。
本组36例AFLP患者均合并凝血功能异常，凝血酶原时间明显延长。一般认为，凝血酶原时间>
60S的患者预后极差，几乎难以存活。因此，纠正凝血功能障碍是治疗AFLP的关键。我院纠正凝血功能障碍的经验是大量输注新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物、纤维蛋白原等，在终止妊娠前并不苛求凝血功能完全恢复正常，一般在积极的支持疗法后凝血功能大多有所好转，凝血酶原时间<30S和纤维蛋白原水平上升时可立即行剖宫产术终止妊娠。我院也曾成功抢救1例凝血酶原时间>60S的
AFLP患者，因此，对于临床上出现严重凝血功能障碍的患者，也应积极纠正凝血功能，抓住抢救时机，以剖宫产术终止妊娠。
预防感染是抢救成功的重要一环。肝功能严重损害，肝脏的解毒功能降低，机体免疫力低下，易出现感染。选用对肝脏影响小的广谱抗生素，首选第三代头孢类抗生素；预防二重感染常用制霉菌素或碳酸氢钠液漱口，能起到良好的预防作用，如发生深部真菌感染首选氟康唑；口服双歧杆菌、乳酸杆菌等活菌制剂，可抑制肠道致病菌的过度增殖，调节肠道菌群，防止肠道细菌及内毒素异位。
AFLP发生肝功能衰竭患者提倡手术前后均转入ICU监护，但应特别注意转入ICU患者的剖宫产
术后管理。
人工肝血浆置换疗法可清除因肝功能衰竭而产生的多种有害物质，代替部分肝脏的代谢、解毒
和合成功能，减轻了肝内炎症，从而为患者自身肝细胞再生功能恢复创造较好的内环境，为肝细胞的恢复再生赢得时间，为AFLP肝功能衰竭患者提供了新的治疗手段。本组中有5例AFLP肝功能衰竭
患者均采用人工肝血浆置换疗法，均获痊愈。关于终止妊娠的方式是采用剖宫产还是阴道分娩，目前多数学者认为，自然分娩及引产会加重病情，有弊无利。而剖宫产能改善母婴预后，无论胎儿存活还是胎死宫内，主张尽快实施剖宫产术结束妊娠。本研究结果显示，以剖宫产术终止妊娠的孕产妇死亡率为8％，以阴道分娩终止妊娠的孕产妇死亡率为50％，两者比较，差异有统计学意义(P<0.05)；剖宫产术的围产儿死亡率为13％，阴道分娩的围产儿死亡率为50％，两者比较，差异有统计学意义(P<0.05)。结果提示，以剖宫产术终止妊娠比阴道分娩更能改善AFLP患者的母儿预后。我们的经验是，AFLP一旦确诊，应在短时间内纠正凝血功能障碍，同时立即以剖宫产术终止妊娠，可明显改善母儿预后。
二、AFLP的发病率变化
近年来，AFLP的发病率呈增高趋势。Gregory等报道，AFLP发病率估计在1／7000至1／15000次妊娠。我科为上海市产科肝病监护中心，集中收治上海市产科肝病患者。1988年1月-2002年12月共收治AFLP患者6例，占此期间收治肝病患者总数的1／310；2003年1月-2007年8月共收治AFLP患者30例，占此期间收治肝病患者总数的1／70。这两个阶段发病率似有很大差别，但重新复习病历发现，早期的第一阶段因对该病认识不足，有造成漏诊的现象，提示在今天重视AFIJP发病率增多的现象时，也应考虑到可能与检出率增加有关。
三、对AFLP发病机制的提示
AFLP的发病机制至今并不完全明确，国内目前尚缺乏AFLP的病因学研究报道。目前国内外研
究资料中总结发现：(1)AFLP有家族发病和个体复发倾向；(2)AFLP患者中普遍存在血脂3项下降，
高密度脂蛋白下降，低密度脂蛋白上升的现象；(3)AFLP的病理特征为肝细胞及心肌细胞、肾小球等重要脏器的细胞在短时间内发生严重脂肪病变，提示AFLP的发生可能和遗传学及脂肪代谢关系密
切。国外最新的研究提示，AFLP发病机制与遗传及脂肪酸代谢关键酶相关编码基因突变、胎儿线粒
体三功能蛋白缺乏或低表达等因素有关，即胎儿线粒体脂肪氧化障碍胎儿的母亲易患AFLP，这一发现为AFLP的发病机制提出了新的理论，期待能在AFLP发病原因方面有突破进展。
总之，尽早关注这类高危人群，将对降低AFLP患者的死亡率产生十分重大的意义。
