1病例报告

　　患者，28岁，G2P1。因孕5月，产前彩超检查考虑葡萄胎与宫内正常胎儿共存，于2008年8月19日收入我院。自述末次月经：2008年2月26日，停经4o天出现厌食、纳差、恶心等早孕反应。停经3月出现阴道少量流血，有一大血块，于外院超声检查，胎儿无异常，给予维生素B、黄体酮等保胎治疗。孕4月出现胎动，到我院行产前检查，彩超检查提示：宫腔内可见一胎儿，有胎动，胎心搏动良好，胎心率156／min，双顶径4.3cm，脊柱回声连续性好，股骨长4.6cm，胎盘位于子宫左侧壁、完整，回声偏强均匀，厚度约3.1cm，胎盘I级，羊水最大深度4.9cm，其内可见散在点状回声漂浮。宫壁除前壁部分回声均匀、厚度约1.2cm外，其余大部分宫壁增厚，最厚处4cm，呈蜂窝样迂曲扩张的管状结构，管腔内径最宽处为2.5cm，部分管腔内可见大量血流信号，腹部加压时未见血流信号改变，胎盘与宫壁接触部可见少部分胎盘回声呈蜂窝样结构。彩超检查提示：①单胎中孕；②宫壁部分胎盘回声异常。考虑：①扩张血窦组织；②部分葡萄胎，故收住院准备引产。妇科检查：宫颈正常大小，轻度柱状上皮异位，质地柔软，无接触性出血。子宫底在脐上两指，胎位不清，胎心率152／min，律齐。初步诊断：①宫内孕5月引产；②妊娠合并绒毛膜癌?择期手术。于2008年8月21日在硬膜外麻醉下行剖官产术，术中见：双侧输卵管、卵巢无异常，取子宫体部方式横行切开浆膜层、肌层约10mm，刺破羊膜囊，羊水量约1000ml，清、稀，吸净羊水，以足位取出一婴儿。环钳钳夹子宫切缘，于宫体肌层注射缩宫素20U，静脉滴注缩宫素20U，胎盘、胎膜自行剥离完整。发现宫体后壁肌层明显增厚似蜂窝组织，已侵蚀子宫浆膜层。征得患者家属同意后行子宫次全切除术。术后给予抗感染、支持等治疗。术后病理检查报告示：送检标本为未带宫颈的子宫组织，体积约14.5cm×11.0cm×9.0cm，肌壁厚度3～4cm，后壁切面呈海绵状；子宫后壁脉管瘤，以淋巴管瘤为主，部分区域为血管瘤结构；大部分肿瘤组织位于中层肌组织，与周围组织无明显界限，内膜间质及浅肌层间见有退变的滋养细胞。术后诊断：妊娠合并子宫后壁脉管瘤。术后7天痊愈出院。

      2讨论

      脉管瘤为良性间叶组织瘤，多见于皮下，发生在子宫少见，尤其是合并妊娠时，更为罕见，术前易误诊为平滑肌瘤。脉管瘤分为血管瘤和淋巴管瘤，其声像图有其病理学基础，由于其为良性肿瘤，生长期长，因而体积较大。有的形态规则，呈类椭圆形，有的有完整包膜。彩色多普勒超声检查可帮助诊断，尽管脉管瘤富有血管，但是血流速度缓慢，故用一般的彩色多普勒超声仪不易检测到血流信号，而用高灵敏彩色多普勒超声仪有时在病灶周缘区或内部能检测到低速静脉血流信号，少数病例甚至可以检测到低速低阻动脉血流信号，阻力指数在0.5～0.55左右。本例超声检查见其边界不清，彩色多普勒检查见大多数管腔内有血流信号，此为血管，部分无血流信号的管腔为淋巴管。本病最大的危险是刮宫时引起肿瘤破裂大量出血，超声诊断时需注意采用彩色多普勒检查，大多数管腔内有血流信号，治疗时需注意止血。本例术前因合并妊娠误诊为部分性葡萄胎，主要因为内膜问质及浅肌层间见有退变的滋养细胞。因此，临床上妊娠时，应警惕子宫后壁脉管瘤的发生，注意与葡萄胎相鉴别，避免误诊。