胰腺是人体重要的外分泌及内分泌器官之一，其生理功能涉及糖类、脂肪及蛋白质消化吸收及代谢等诸多方面。在孕期，由于母体内分泌的变化调节，机体为适应妊娠的需求而发生各种生理性的改变。了解妊娠期胰腺的生理和病理，对诊治处理妊娠合并胰腺疾病具有重要意义。

      胰腺组织中含有雌激素受体，在孕期高雌激素环境下使妊娠合并胰腺炎的风险增高。在孕早期，血清淀粉酶和脂肪酶下降，其具体机制尚不明确。胰岛细胞的变化包括分泌产物的增加及胰岛素的分泌。母体内的胰岛素水平至孕晚期会上升至正常水平的2倍，胰岛素分泌的增加保证了在外周组织存在胰岛素抵抗的情况下可以有足够量的蛋白合成。外周组织的胰岛素抵抗主要位于肝脏、脂肪组织和肌肉组织。

      1妊娠期胰腺的生理变化

      胰岛素拮抗由胎盘激素水平的升高所致，特别是雌孕激素和胎盘生乳素，其次是泌乳素及皮质醇，而受血清葡萄糖水平变化的影响最小。在孕晚期，尽管基础胰岛素水平是升高的，母体的血糖值仍然保持非孕期水平。餐后胰岛素水平的升高抵消了胎盘激素的胰岛素抵抗效应。因此，如果孕妇在餐后没有相应能抵消这种抵抗效应的胰岛素分泌增加，即会出现糖代谢的异常致使糖耐量的异常，甚至发生糖尿病。

      孕期胰岛素的产生和外周组织对其反应的变化，在整个孕期的糖和脂肪代谢中是至关重要的。在早孕阶段，胰岛素的分泌增加多受血糖水平的调控，而胰岛素敏感性改变较少，脂肪组织中胰岛素受体的增加、维持，甚至加强了机体的糖耐量。这个时期，肝脏对甘油三酯的合成及分泌增加，同时血清甘油三酯的清除率维持正常水平或者轻微提高，从而产生了大量脂肪储备于组织中。在孕晚期，血胰岛素水平的升高，脂肪组织中胰岛素受体水平减少至非孕期水平，及胰岛素抵抗的增加导致组织对糖及甘油三酯吸收的减少，而更多地将这些物质运送给胎儿，同时增加了脂肪的降解。最终的净效应是降低母体血清葡萄糖水平，增加糖代谢的循环，增加了母体对依赖脂肪分解供能的需求。

      2妊娠期胰腺的病理变化

      2.1 妊娠合并胰腺疾病的高危因素  在病理情况下，常见的妊娠合并胰腺疾病主要为胰腺炎。由于妊娠期母体各系统的代偿变化，其消化系统的解剖及生理学的改变使得孕期胰腺炎的风险增加，其生理高危因素主要包括以下几方面。

      2.1.1 胆道结石  在孕期，由于孕激素对平滑肌组织的作用使得胆囊肌肉的张力和活动性降低，造成胆囊容量的上升和排空率的下降，特别是孕14周以后，胆囊在空腹时的容量及排空后的残余容量均为非孕期的两倍，空腹时容量的增加可能与胆囊黏膜对水分的吸收降低有关。由于雌激素的作用，胆囊黏膜上皮钠泵的活性降低从而导致水分吸收的下降。这就造成胆汁的稀释从而降低了对胆固醇的溶解率，增加了胆固醇结晶并形成结石的风险。近年来研究表明，妊娠合并胰腺炎的病因以胆道疾病最为多见，约占50％，其中胆石症占67％～100％。

      2.1.2 高脂血症  在孕早期及孕中期，大量胰岛素、孕激素及皮质醇促进脂肪的生成和储存，抑制脂肪的降解利用，至孕晚期，受胎盘生乳素升高的影响，脂肪的生成和降解趋于平衡，随着孕期脂肪储存趋于稳定，血清中的游离脂肪酸水平逐渐上升，可引起胰腺细胞的急性脂肪浸润，并致胰腺小动脉和微循环急性脂肪栓塞，引起胰腺坏死。

      2.1.3 机械压迫  高脂、高蛋白饮食使胆汁及胰液分泌增加，孕激素的增加导致胆道平滑肌松弛，Oddis括约肌痉挛。另外由于增大的子宫(特别在妊娠晚期)机械性压迫了胆管及胰管而使胆汁及胰液排出受阻，并可与肠液沿胰管逆流进入胰腺，从而激活胰蛋白酶原变成胰蛋白酶，胰腺在各种病因作用下，自身防御机制受破坏而使胰腺自溶，胰管内压力增高，胰腺组织充血、水肿、渗出。

      2.1.4 其他因素  妊娠期甲状旁腺细胞增生，使血清甲状旁腺素水平升高，引起高钙血症而刺激胰酶分泌，活化胰蛋白酶及增加形成胰管结石的机会，同时甲状旁腺素对胰腺有直接毒性作用。妊娠期高血压疾病子痫前期时，胰腺血管长期痉挛合并感染亦可导致胰腺炎的发生。

      2.2 妊娠合并急性胰腺炎的病理

      2.2.1 妊娠合并急性胰腺炎的病理分型  急性胰腺炎的病理可分为急性水肿型(轻型)胰腺炎(占88％-97％)和急性出血坏死型(重型)胰腺炎两种。轻型主要变化为：胰腺局限或弥漫性水肿、肿大变硬、表面充血、包膜张力增高。镜下可见腺泡、间质水肿，炎性细胞浸润，少量散在出血坏死灶，血管变化常不明显，渗液清亮。重型主要变化为高度充血水肿，呈深红、紫黑色。镜下见胰腺组织结构破坏，有大片出血坏死灶、大量炎症细胞浸润。继发感染可见脓肿，胰周脂肪组织出现坏死，可形成皂化斑(系胰脂肪酶分解脂肪为脂肪酸和甘油，脂肪酸与血中钙结合成此斑，所以血钙下
降)。腹腔内有混浊恶臭液体，液体中含有大量胰酶，吸收入血后各种酶含量增高，具有诊断意义。两型间无根本差异，仅代表不同的病理阶段。轻型较平稳、死亡率低；重型病程凶险、并发症多(休克、腹膜炎、败血症)、死亡率高，甚至可在发病数小时死亡。本病可累及全身各系统、器官，尤以心血管、肺、肾更为明显。

      2.2.2 妊娠合并急性胰腺炎各系统的病理变化  急性胰腺炎使人体各系统均发生相应的病理变化，主要表现为胰酶进入血流，血管扩张，血管通透性增加，致使大量血浆外渗、血容量减少，出现休克。胰蛋白酶进入血流，促使小动脉收缩，并直接损害心肌，抑制心肌利用氧，造成心肌梗死；胰酶还激活凝血因子Ⅷ、Ⅵ，使血小板凝集呈高血凝状态，还可损害血管内膜，造成DIC、门静脉血栓形成，而在孕期高凝状态的基础上，出现血栓及DIC的风险更高；急性胰腺炎时释放卵磷脂酶，可分解肺泡表面活性物质，使气体交换明显下降。上述血管活性物质的释放及氧自由基对肺毛细血管内皮的毒性作用，使肺微循环障碍，致肺间质水肿、出血、肺泡塌陷融合，加之腹胀、膈肌升高、胸腔积液等均加重肺部改变，终致急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，并成为该病致死的主要原因之一；另外，除因血容量不足造成肾缺血外，胰酶产生的蛋白分解产物，成为肾脏的毒性物质，加重了’肾脏的机能障碍。由于急性胰腺炎时严重感染及血液高凝状态，可使肾小管受损，可导致肾功能的衰竭。在妊娠期子宫增大，胰腺位置较深，腹痛及恶心、呕吐症状难以鉴别，在疾病早期病情易被掩盖，而由于孕期生理性水钠潴留，心肺负荷较大，而疾病导致有效循环血量的降低，组织灌注下降，氧合障碍会更严重地威胁母婴安全。临床医生应充分了解妊娠合并胰腺疾病的生理及病理变化，对妊娠合并胰腺疾病的患者做到早期诊断，积极治疗，及时遏制病情的进展，以降低死亡率，保障母婴生命安全。