妊娠合并风湿性心脏病患者心功能状态对妊娠结局的影响

      结果

      一、不同程度二尖瓣狭窄组患者的心功能级别比较

      二、尖瓣正常组患者的心功能I一Ⅱ级者为80％(16／20)，而随着二尖瓣狭窄程度的增加，患者的心功能Ⅲ一Ⅳ级的发生率明显升高。中度狭窄组和重度狭窄组患者中心功能Ⅳ级者分别为43％和30％，而发生心功能Ⅳ级患者中80％(12／15)在中度狭窄组和重度狭窄组，与二尖瓣正常组和轻度狭窄组心功能Ⅳ级发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

      二、不同程度肺动脉高压组患者心功能级别比较正常压力组患者心功能I～Ⅱ级者为73％(24／33)，而随着肺动脉压的增加，心功能Ⅲ一Ⅳ级的发生率也明显增加。重度升高组心功能Ⅳ级的发
生率明显高于心功能I级者(P<0.05)，也明显高于轻度及中度升高组，分别比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

      三、心脏手术组及非心脏手术组患者心功能级别比较

      心脏手术组14例患者中，二尖瓣扩张术2例，二尖瓣成形术2例，二尖瓣置换术7例，双瓣置换术(二尖瓣+主动脉瓣)3例。心脏手术组患者心功能I-Ⅱ级者为71％(10／14)，心功能Ⅲ一Ⅳ级者为29％(4／14)，两者比较，差异有统计学意义(P<0.05)；心脏手术组患者心功能Ⅳ级发生率与非心脏手术组心功能Ⅳ级发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05)；非心脏手术组心功能I～Ⅳ级的发生率之间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

      四、各瓣膜病变组患者心功能级别比较

      各瓣膜病变组患者不同心功能级别发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。即使在四瓣膜
病变组患者，其各级别心功能发生率也很接近。见表4。

      五、妊娠合并风湿性心脏病伴心房纤颤患者的心功能及妊娠结局

      65例妊娠合并风湿性心脏病伴心房纤颤患者7例，发生率为11％(7／65)，7例患者中，心功能Ⅱ级者1例，Ⅲ级者4例，Ⅳ级者2例。7例患者中，1例早孕期终止妊娠，1例孕5月时引产，其余5例平均分娩孕周为35周，平均新生儿出生体重为2323g，其中发生胎儿生长受限(FGR)2例。1例住院期间发生脑梗死。

      六、不同心功能级别组的围产儿结局

      心功能I一Ⅱ级组平均分娩孕周为38周，新生儿平均出生体重为3000g；而心功能Ⅲ级组平均分娩孕周为36周，新生儿平均出生体重为2650g；心功能Ⅳ级组平均分娩孕周为34.6周，新生儿平均出生体重为2176g。新生儿平均出生体重随患者心功能下降而明显下降，心功能Ⅳ级组的平均新生儿出生体重明显低于心功能I级组(P<0.05)。有9例(14％，9／65)患者因心功能Ⅲ一Ⅳ级而在孕早期和中期终止妊娠。因心功能下降而终止妊娠导致医源性早产18例(28％，18／65)，FGR4例(6％，4／65)，围产儿死亡3例(5％，3／65)，均发生在心功能Ⅲ-Ⅳ级组。见表5。

      讨论
      一、妊娠合并风湿性心脏病患者瓣膜病变与心功能改变

      妊娠合并心脏病属高危妊娠，直接危及母儿生命，始终是导致孕产妇死亡的首位或次位原因。妊娠合并心脏病中的风湿性心脏病发生率，国外文献报道为66％一75.9％4。；国内文献报道的发生率在逐渐减少J，这与积极治疗风湿热有关。我院产科是上海市产科心脏病监护中心，2000年报道的妊娠合并风湿性心脏病在心脏病中的构成比是10.5％J，本文中，13年收治的妊娠合并心脏病患者共950例，其中风湿性心脏病65例，构成比为6.8％。这可能与上海地区经济文化发达、医疗条件较好有关。65例妊娠合并风湿性心脏病患者中，严重心功能衰竭(心功能Ⅳ级)发生率为23％
(15／65)，无一例孕产妇死亡。

      风湿性心脏病患者的瓣膜病变是心脏经风湿热感染后在心脏瓣膜上遗留下来的病变，以心脏瓣膜形态和功能改变为主要病理变化，常见二尖瓣病变，或伴有其他瓣膜病变，出现狭窄或关闭不全，导致血流异常，其中以二尖瓣狭窄最为常见(占2／3)。正常成人二尖瓣瓣口面积为4—6cm，通常根据二尖瓣瓣口面积的大小，将狭窄分为轻度(瓣口2.5—4.0cm)，中度(瓣口1.5—2.5cm)和重度(瓣口<1.5cm)。本研究按此标准分组后分析发现，80％的二尖瓣形态正常患者的心功能为I一Ⅱ级，随着二尖瓣狭窄程度的增加，二尖瓣中度及重度狭窄组患者心功能衰竭(Ⅲ级及Ⅳ级)的发生率也随之增加，80％(12／15)的心功能衰竭患者是由中度及重度二尖瓣狭窄引起的。二尖瓣狭窄后的主要病理生理改变是舒张期血流由左心房流入左心室时受限，使得左心房压力异常增高，进一步可引起肺静脉和肺毛细血管压力的升高，继而扩张和瘀血。此类患者非孕期可无明显症状，但在妊娠、分娩及产褥期，因血液动力学的改变，血容量增加，心排出量增大，心率加快，肺静脉和肺毛细血管压力进一步升高，正常妊娠时增加的心脏前负荷以及其他因素需增加心脏输出量，对于相对固定心输出量的妇女则容易发生心功能衰竭并发肺水肿，会对孕妇分娩乃至生命安全形成很大威胁。本研究结果与之相符。

      本研究还发现，多瓣膜病变中，以多瓣膜关闭不全为多见，同时，单瓣膜病变组、双瓣膜病变组、三瓣膜病变组及四瓣膜病变组之间不同心功能级别发生率比较，均无显著差异；即使伴有主动脉瓣、三尖瓣、二尖瓣或肺动脉瓣重度关闭不全，各组之间不同心功能级别发生率也很相近。孕妇可以耐受瓣膜关闭不全所致的反流，可能与孕妇全身外周血管阻力下降，实际上的反流减少有关。

      二、妊娠合并风湿性心脏病伴肺动脉高压患者的妊娠结局

      肺动脉高压是指静息肺动脉平均压>25mmHg，或运动时>30mmHg，正常肺动脉平均压
13—17mmHg。长期肺动脉高压，可增加右心室后负荷，导致右心室肥大，最后发展为右心功能衰竭和全心功能衰竭。产科学界认为，心脏病合并肺动脉高压者禁忌妊娠，如果风湿性瓣膜性心脏病合并肺动脉高压更是妊娠禁忌，如果妊娠应尽早终止妊娠。分析本研究中各组合并肺动脉高压患者的妊娠结局显示，肺动脉压力正常组患者的心功能I～Ⅱ级者为72％，而随着肺动脉压的增加，心功能Ⅲ～Ⅳ级的发生率也明显增加，重度升高组患者心功能Ⅳ级的发生率(6／7)明显高于心功能I级者(1／7，P<0．05)。5例在孕中期即发生心功能Ⅲ～Ⅳ级者均为肺动脉压重度升高者，由于及时终止了妊娠，母亲安全得到保证。

      三、心脏矫正手术对心功能的影响

      随着心脏外科手术的进步，很多严重心脏病患者有机会接受手术治疗，提高了生存率和生活质量，并且改善了心功能，有机会妊娠并且可安全渡过妊娠分娩期。本研究65例患者中有l4例(心脏手术组，22％)患者进行了心脏手术，这些心脏手术后的孕妇其心功能达到I级和Ⅱ级者为71％，这部分患者是可以耐受妊娠的；而非心脏手术组心功能I级和Ⅱ级者仅为53％，两者比较，差异有统计学意义(P<0．05)。这说明心脏手术能够明显改善孕妇的心功能状态，使妇女安全渡过妊娠分娩期，同时提示，严重心脏病妇女行心脏手术治疗后妊娠会更安全。

      四、妊娠合并风湿性心脏病患者伴心房纤颤的妊娠结局

      风湿性心脏病患者往往伴有各种心律失常，其中以心房纤颤较为多见，发生率为4o％～50％，主要见于严重二尖瓣狭窄者。发生心房纤颤会导致心房生理功能丧失，心室充盈量降低，心排出量也有所降低，并增加血栓栓塞并发症，而妊娠期血容量增加，并呈高凝状态，在临床上只要发生心房纤颤，心功能级别就是Ⅱ级。因此，妊娠合并风湿性心脏病伴心房纤颤患者的妊娠结局不良，危及母亲生命，并且影响胎儿生长发育。本研究结果显示，7例心房纤颤患者中，有6例发生心功能衰竭(Ⅲ级及Ⅳ级)，1例住院期间发生脑梗死，平均分娩孕周为35周，平均新生儿出生体重仅2323g，2例发生FGR。因此，风湿性心脏病合并心房纤颤应被视为妊娠禁忌证。

      五、不同心功能状态对围产儿的影响

      妊娠合并心脏病患者的心功能在I级和Ⅱ级时均能妊娠并能维持到足月，平均新生儿出生体重与
正常妊娠比较无明显差异j。本研究结果显示，心功能Ⅲ级组的妊娠合并心脏病患者平均分娩孕周为
36周，新生儿平均出生体重2650g，均低于心功能Ⅱ级组和I级组；而心功能Ⅳ级组患者的平均分娩孕周仅为34．6周，平均新生儿出生体重仅2176g。心功能Ⅲ级组和Ⅳ级组FGR发生率、早产儿发生率和围产儿死亡率均明显高于心功能I级组和Ⅱ级组(P<0．05)。同时有9例患者在妊娠早、中期行医源性终止妊娠。孕妇患有严重心脏病会发生心功能衰竭导致血液循环呈低氧状态，组织血流灌注不足，而影响胎儿的生长发育，严重者危及孕妇生命。因此，医源性早产、低体重儿、围产儿死亡等发生率势必高于心功能正常的妊娠妇女。这提示要严格掌握风湿性心脏病妇女的妊娠指征。

      总之，在理论上讲，风湿性心脏病伴心房纤颤、肺动脉高压、二尖瓣狭窄妇女不宜妊娠，但对于已妊娠的风湿性心脏病患者可根据心功能状态、二尖瓣狭窄程度、是否有肺动脉高压及孕周情况等综合分析，决定其继续妊娠的可行性和终止妊娠的时机及方法，以保证孕产妇的安全，并尽可能获得健康的
新生儿。