摘要：目的：分析胎萎不长的与气虚血瘀的关系，探讨有效治疗方法。方法：分析了ＩＵＧＲ中医古今病因病机变化和现代研究进展及其与气虚血瘀的关系。结果：血瘀存在于ＩＵＧＲ病变过程始终。结论：益气养血与活血化瘀有机结合是治疗ＩＵＧＲ的有效方法。
 
　　主题词：胎儿宫内发育迟缓,血瘀/病机 益气化瘀/中医治法
 
    胎萎不长即现代医学所指的胎儿宫内发育迟缓（简称ＩＵＧＲ，下同），是围产期发病与死亡的主要危险因素之一，在儿童期比正常儿体格和智力发育均落后，严重影响人口质量，已引起人们的广泛重视。如何防止或降低ＩＵＧＲ的发生及对本病进行有效治疗是目前亟待研究解决的问题。中医学对本病论治有很多文献记载，传统理论和经验认为：“胎气本乎血气，胎不长者惟气血不足耳”。然而大量临床病例和动物实验结果证明，ＩＵＧＲ病变过程中母体有血瘀证的表现，因此，尤昭玲教授认为，血瘀与ＩＵＧＲ发病有密切关系，血瘀是导致ＩＵＧＲ的主要原因之一。对ＩＵＧＲ的治疗，应在益气养血基础上同时注重活血化瘀，二者有机结合是治疗ＩＵＧＲ可靠有效的方法。兹就这一认识简析如下。
 
    １、营养摄入绝对不足导致的气血虚弱，无力养胎是胎萎不长传统病因；妊娠并发症和各种危害因素导致的母儿血循瘀滞状态是胎萎不长现代常见病因
 
    ＩＵＧＲ的发病原因复杂，染色体异常、妊高征、吸烟、饮酒、滥用药物、营养不良、ＴＯＲＣＨＳ（弓形虫、风疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、其它病因及性病病源菌等）感染等已确定为本病的高危因素。外源性因素导致的不均称型ＩＵＧＲ因具有可防治性，故一直是临床研究的重点。有关ＩＵＧＲ的动物模型制作和动物实验研究、胎盘体视学和母儿血液循环状态研究、妊高征以及表皮生长因子与ＩＵＧＲ发病关系研究、血浆氨基酸变化、治法研究等取得了不少进展。中医对ＩＵＧＲ病因认识最早见于《诸病源候论》，其指出“胎元在胞，血气资养，若气血亏损，胞藏冷者，胎则翳燥痿伏不长”。这一气血虚弱，无力养胎的认识，为后世众多医家所推崇和沿用，成为临床论治ＩＵＧＲ基本依据。但在封建社会，长期维持的是自给自足的小农经济，生产力水平低下，且战乱频繁，广大人民群众经常食难裹腹，衣难蔽体。因此，食物摄入不足所致的绝对营养不良是胎儿生长迟缓的常见原因。虽然母体妊娠期间对胎儿的营养供应有“损已”、“优先”原则，但有一定的限度。脾胃后天摄入不足致生化乏源，气血生成不足，无力养胎故导致ＩＵＧＲ，认为其根本病因在于气血虚弱，益气养血为其常用治疗方法。然而现代工农业的飞速发展，生活水平不断提高，危害胎儿生长的主要因素已不再是营养摄入的绝对不足。吸烟、饮酒、毒品、化学毒物、工农业污染所致的危害和营养失调、各种妊娠合并症、ＴＯＲＣＨＳ感染等成为影响胎儿生长的常见因素。其中烟、酒所致危害作用尤其不容忽视，研究表明，烟草中尼古丁有收缩血管作用，使胎盘血流量下降，ＣＯ与Ｏ２争夺与血红蛋白结合，降低血氧含量。另外，尼古丁和ＣＯ可以通过胎盘直接累及胎儿。烟、酒均可使ＩＵＧＲ孕鼠全血粘度、血浆粘度上升、红细胞聚集指数增高，变形能力下降，使母血呈现瘀血改变[1]。锌可以促进胎儿生长发育，而烟草中的镉影响胎盘对锌的转运导致胎儿发育障碍。酒精及其代谢产物乙醛酸影响胰腺功能，妨碍脂溶性维生素Ａ、Ｋ、Ｅ的吸收，并可透过胎盘直接影响胎儿。因此，吸烟、饮酒均可导致ＩＵＧＲ。毒品、以及各种影响心输出量的药物都可降低子宫－胎盘－胎儿的血供而发生ＩＵＧＲ。{NextPage}
 
    ２、胎萎不长病因病机分析及现代有关研究和检测表明血瘀存在于胎萎不长病变过程始终一般认为，妊娠晚期严重的并发症（如妊娠高血压综合征、糖尿病、慢性肾炎）及烟酒等有害刺激、营养不良等各种原因作用的结果，都可以引起胎盘功能障碍，交换能力下降而导致ＩＵＧＲ。研究表明[1,2,4-7]:被动吸烟，或烟酒共用的ＩＵＧＲ动物模型以及临床患者[5] 均表现为子宫－胎盘－胎儿血供的下降，脐－胎盘血流阻力增大，胎儿因长期慢性缺血缺氧而生长迟缓，基本病理改变为母体血液稀释不良，血液浓粘聚集，红细胞变形能力下降，凝血机制紊乱，血管痉挛或硬化及子宫螺旋动脉无扩张等，造成子宫－胎盘灌注不足，绒毛可因缺血缺氧发生一系列改变[2，5]，最终导致ＩＵＧＲ。各种危害因素所导致的子宫内环境恶化，其结果都具体表现为胎盘功能的不全或下降及母血供应的不足，最终发生胎儿生长迟缓。这些改变与现代医学对“血瘀证”的认识有许多吻合之处，表明ＩＵＧＲ的病理过程与“血瘀证”有关，或属于“血瘀证”范畴。血瘀的形成一般可以分为三个方面原因：(1)血流急速，壅遏凝聚以致血瘀。实热火毒灼气燔血，则气狂奔而务腾湃，疾促壅遏不能畅行，热与血结，阻于脉道则形成血瘀；五志有余化火，耗气伤血，气失濡润，气机郁阻，或因怒则气上，气行逆乱则血流急促而奔腾无羁，壅遏阻络以致血瘀。( 2)血行迂缓，淤积凝结以致血瘀。气为血之帅，气足才能推动血行，气虚不能摄血行血以致血行流速迂缓，涩滞沉积凝结而成血瘀；或脾虚不足，清气壅遏而不升，浊气横逆而不降，脾虚不能统帅血行，血行迂缓，逐渐沉积淤滞，阻塞脉道而血瘀；或阴虚血燥、津亏液耗、血虚血郁，脉道不充，血质粘浊，营阴失润以致血行滞缓形成血瘀；或寒凝血滞，血凝泣不通，流行迂缓，血泣凝结而成血瘀。(3)脉络损伤以致血溢瘀结。血热、血寒、脾虚、气血虚弱既是导致ＩＵＧＲ的原因，而这些原因又可导致血瘀。ＩＵＧＲ呈“血瘀证”病理改变，并不排斥气血虚弱的存在，相反，血瘀往往并存于气血虚弱之中，气血虚弱往往是血瘀形成的原因，气为血之帅，气行则血行，气滞则血瘀，气虚无力推动血运而致瘀，瘀血滞而新血不生，活血可以祛瘀，祛瘀即可生新。这一认识在ＩＵＧＲ的临床治疗中具有十分重要实际意义。
 
 
    现代有关ＩＵＧＲ的研究中进行的各种检测（物理检测如彩色多普勒检测子宫、脐动静脉血流状态；各种血管活性因子如前列腺素、一氧化氮、内皮素、单胺类血管活性因子、血小板活化因子、降钙素基因相关肽等检测）也均证实：患病母儿血液血液循环存在明显的瘀滞状态。有研究发现[5,19]：ＩＵＧＲ孕妇及胎儿血液循环明显障碍，并且，ＩＵＧＲ母血Ｅ３、ＨＰＬ、及６－ＫＰ显著下降，ＴＸＢ２/６－ＫＰ比值升高，子宫动脉和脐动、静脉血流下降。而川芎嗪可抑制氧自由基的生成并增强ＳＯＤ（超氧化物歧化酶）和ＧＳＨ－Ｐｘ（谷胱甘肽过氧化物酶）活力调节ＴＸＡ２/ＰＧＩ２平衡，促进胎儿生长。活血化瘀等中药[2-4]能提高ＩＵＧＲ大鼠红细胞变形能力，调节ＴＸＡ２/ＰＧＩ２平衡，提高子宫动脉和脐动、静脉血流量，促进胎儿生长。近年的不少研究表明，血管内皮细胞衍生的舒张因子（endothelium-derived relax-ingfactor， ＥＤＲＦ）与ＩＵＧＲ有一定关系，现已证明其化学本质是一氧化氮（ＮＯ），此活性基团（ＥＤＲＦ /ＮＯ）对脐及胎盘血管的作用已引起人们的广泛关注，不少报告证实[10-14]，胎盘绒毛血管内皮细胞能产生ＮＯ以维持胎盘循环张力，在妊高征或有ＩＵＧＲ时，脐－胎盘阻力增高，此种阻力与ＥＤＲＦ /ＮＯ有一定关系。Molnar等给孕14天的大鼠持续输入ＮＯ合成抑制剂，成功制作出先兆子痫样综合征的动物模型，造成孕鼠高血压、蛋白尿、血小板减少症、ＩＵＧＲ[15]。McCarthy等[16]发现,子宫、胎盘以及脐血管是ＮＯ产生的主要部位。Molnar等[15]证实，在影响胎盘血流变化的诸多因素中，子宫胎盘局部分泌的ＮＯ可能是十分重要的因素。胎盘源的各种血管活性因子平衡失调，是导致ＩＵＧＲ“血瘀证”的主要原因。与血管形成和血管通透性有密切关系的血管内皮生长因子（ＶＥＧＦ）的研究近年有很多报告，缺血和缺氧对ＶＥＧＦ的表达有重要的调节作用。培养细胞或组织缺氧时，几小时内ＶＥＧＦｍＲＮＡ表达水平即明显升高,恢复供氧则很快降至正常水平[17]。激素也参与了ＶＥＧＦ表达的调节，ＶＥＧＦ在女性生殖系统的表达，呈现周期性和时相性改变，提示ＶＥＧＦ可被激素所调控[18]，雌激素、孕激素对ＶＥＧＦ的表达都有诱导作用。ＶＥＧＦ对内皮细胞独特的选择性，以及其缺氧诱导的特性，使它倍受许多研究工作者的重视。 ＩＵＧＲ时血管重铸（   Vascular remould）障碍以及胎盘慢性缺血缺氧似与ＶＥＧＦ有一定关系，这对子宫－胎盘血液循环阻力有着重要作用。也是形成“血瘀”状态的因素之一。由此证明，ＩＵＧＲ病变过程始终都有血瘀证的存在。无论是中医病因病机的分析，或ＩＵＧＲ的现代研究及各种指标的检测均可证明，血瘀存在于胎萎不长病变过程中。{NextPage}
 
 
    ３、益气养血和活血化瘀的有机结合是治疗胎儿宫发育迟缓的有效方法
 
 
    导致血瘀的各种原因中，尤以气血关系的失调最为重要。如“血化于液，液化于气”、“载气者血也，运血者气也”、“气为血帅，气行则血行”、“气有一息之有运，则血有一息之不行”、“气塞不通，血壅不行”。等等论述均指出了气与血息息相关，相互促进，相互依存，而气又为功能活动与物质基础的源泉和动力。人体虚衰时易发生血瘀，主要为气、血、阴、阳虚所致。如《景岳全书》中云：“凡人之气血犹如源泉也，盛则流畅，少则壅滞，故气血不虚不滞，虚则无有不滞者。”说明气血虚极易于致瘀。中医传统经验认为“胎气本乎血气，胎不长者惟气血不足”，“全赖气血以养胎元”。认为气血虚弱是ＩＵＧＲ发生的根本原因。治疗上主张：“当治其疾，益其气血，则胎自长”为论治大法。历代久用不衰的八珍汤、长胎白术散等都是这一思想的具体体现。气血是长养胎元的基本物质，活血化瘀应寓于益气养血之中，气血得补，瘀血得化，气血顺畅，则胎自长，益气养血是治疗胎萎不长传统有效方法，血瘀存在于胎萎不长病变始终，因此益气养血、活血化瘀者的结合而形成的益气化瘀法在ＩＵＧＲ的治疗中具有重要的作用[6,7,9]。实践证实，八珍汤、当归芍药散等益气养血化瘀方剂对妊高征、胎萎不长都有很好的临床疗效。但妊娠期间运用活血化瘀会不会影响胎元，甚至导致“坠胎”？胎漏、胎动不安也往往并发胎萎不长，活血化瘀是否会加重出血。对此中医学中早就有“见血休止血，首为祛瘀”、“活血可以止血”、“祛病安治”和“旧血不去，则出血不止，新血不生”等理论。但也决不是说可以滥用活血化瘀，化瘀可以包治一切，应准确掌握“有故无殒，亦无损也”原则，注意药物配伍，达到既祛病又能安胎长胎的目的，安胎是长养胎元的基本条件，安胎也应寓于化瘀祛病之中。选方上八珍汤、寿胎丸、泰山盘石散、长胎白术散、归脾汤、当归芍药散可酌情加减运用。在胎萎不长的众多方药中，以大补元气的人参，养血活血的丹参，滋肾养精的菟丝子，安胎圣药黄芩、白术为运用频率最高。三七、当归、川芎、砂仁等也是临床治疗胎萎不长的常用药物，当归、川芎辛香走散，收缩子宫，有养血之功，用量宜轻。黄芪虽为补气要药，但有壅气之敝，有实验表明，黄芪有致畸作用，妊娠晚期运用，可致过期妊娠，因此较少应用。人参，补五脏、安精神，为大补元气之要药，有人用人参皂甙治疗ＩＵＧＲ取得显著效果。实际上人参本身也具有活血作用，是益气化瘀之要药[20]，其在补气的同时能够畅利血行，从而达到气行则血行，气足则血旺之目的。丹参，活血养血，有“一味丹参可抵四物”之说，具有改善微循环，抗凝，镇静，缓解平滑肌痉挛等作用，对子宫－胎盘－胎儿的血供有重要作用；菟丝子，补肾气，为安胎妙药，富含锌、锰等微量元素，锌对胎儿生长具有重要作用；黄芩，清热泻火，为安胎圣药，所含黄酮成份具有改善微循环，抗炎，降压等作用。白术，陈素庵认为其有“长胎”作用，朱丹溪称之为“安胎圣药”，李东垣 则指出：“白术活血利腰间血”，认为其活血利腰有通达冲任之功。当归，植化研究证明其含丰富的维生素Ｅ及微量元素，能促进机体造血机能，对于纠正贫血，维持妊娠具有重要作用。由上述可以看出，益气养血药物本身也具有活血之作用，因此，应辩证地看待中医的活血化瘀理论，正确运用益气、化瘀、养血、安胎之法，达到祛病安胎目的。在我们前期的实验和临床研究中已证明，益气养血和活血化瘀有机结合而形成的益气化瘀法治疗ＩＵＧＲ具有显著效果，值得推广。