【摘要】 目的 探讨子宫上皮及间叶混合性肿瘤(MMT)的临床病理特征。方法 选择符合WHO组织学分类中关于子宫MMT诊断标准的患者共102例，包括良性MMT77例(其中复发性患者9例)、恶性MMT25例(其中高度恶性7例)，对其临床表现、病理特点及随访资料进行回顾性分析。结果 (1)临床表现：良性MMT多以发现官腔或宫颈赘生物为主诉，部分伴有月经改变或绝经后阴道出血，临床上常常误诊为黏膜下平滑肌瘤；低度恶性MMT与良性MMT症状相似，临床上常不能分辨；高度恶性MMT表现为持续阴道出血或流液、下腹疼痛、子宫肿块等，B超、CT提示有肌层浸润。(2)病理检查：①大体观：良性MMT表现为外生性赘生物，蒂部较宽，与基底组织层延续或有一定分界；低度恶性MMT肉眼不能分辨；高度恶性MMT与癌和肉瘤相似。②镜下观：肿瘤由上皮及间叶成分混合组成，分别根据其不同良、恶性成分的组合命名。(3)复发性MMT的临床病理特点：复发性腺纤维瘤具有良性组织形态、临床局部复发的特点，复发时间为3个月～8年，组织学表现与腺肉瘤难以鉴别。结论 符合WHO组织学诊断标准的MMT并不少见，鉴别诊断要结合多因素全面分析。复发性腺纤维瘤可能具有交界性肿瘤的特征。

　　子宫上皮及间叶混合性肿瘤又称子宫苗勒管混合瘤(mixed mullerian tumors，MMT)。2003年，WHO分类将其定义为双向分化的上皮和间叶成分混合性肿瘤。其中，良性MMT包括腺纤维瘤、腺肌瘤、非典型息肉样腺肌瘤；恶性MMT包括癌纤维瘤、腺肉瘤、癌肉瘤(又称恶性苗勒管混合瘤或恶性中胚叶混合瘤)。临床工作中，我们常遇到下列问题：(1)子宫固有组织某些病变与MMT形态相似，镜下鉴别诊断有一定困难，诊断标准不统一及使用名称杂乱。(2)良性MMT存在相对较高的复发率。(3)良性MMT与有些恶性MMT组织学差别较小，是否存在交界性肿瘤?针对以上问题，本研究对符合WHO分类中子宫MMT诊断标准的患者共102例(包括复发的良性MMT9例)进行分析，探讨其临床病理特征。

　　资料与方法

　　一、研究对象

　　选择2000年1月至2006年1月于浙江大学医学院附属妇产科医院住院及外院会诊的诊断为MMT的患者共93例，其中良性MMT68例、恶性MMT25例(其中高度恶性7例)；以及1992年至2006年1月复发的良性MMT9例。为防止与常见息肉、子宫腺肌病混淆，入选的患者中不包括单发性、直径或最小径线<1cm的赘生物及非外生性赘生物患者。102例MMT患者的一般情况见表1。

　　二、诊断标准

　　参照2003年WHO组织学分类中关于女性生殖系统肿瘤组织学分型及相关文献，MMT由上皮及问叶成分混合组成，分别根据其不同良、恶性成分的组合命名。(1)腺纤维瘤和腺肌瘤：由良性的上皮和良性的间叶成分组成。腺纤维瘤上皮成分主要为苗勒管上皮，间叶成分主要为纤维母细胞性间质，也可含有子宫内膜样间质或平滑肌成分；腺肌瘤由良性上皮(多为子宫内膜样腺体)及纤维平滑肌成分组成；(2)非典型息肉样腺肌瘤：由形态复杂的、具有或不具有细胞非典型性的子宫内膜腺体和纤维平滑肌间质成分组成；(3)腺肉瘤：由良性或非典型性上皮成分及肉瘤样间叶成分组成；(4)癌纤维瘤：由恶性的上皮成分及良性的间叶成分组成；(5)癌肉瘤：由恶性的上皮成分和恶性的间叶成分混合组成，分同源性和异源性，前者来自正常的子宫间叶组织，后者来自子宫不具备的间叶组织成分，如横纹肌、骨及软骨组织等。所有患者均按上述诊断标准，经妇科病理专家2人以上复核。

　　三、方法

　　对102例MMT患者的临床表现、病理特点及随访资料进行回顾性分析。

　　结果

　　一、临床表现

　　良性MMT多以发现官腔或宫颈赘生物为主诉，部分伴有月经改变或绝经后阴道出血，临床上常常误诊为黏膜下平滑肌瘤。低度恶性MMT与良性MMT症状相似，临床上常不能分辨；高度恶性MMT表现为阴道持续出血或流液、下腹疼痛、子宫肿块等，B超、CT提示有肌层浸润。

　　二、病理检查

　　1．大体标本所见：良性MMT表现为外生性肿瘤，单发或多发；肿瘤可呈息肉状、分叶状或乳头状，少数呈葡萄状；蒂部较宽，位于官腔或宫颈，与基底组织层延续或有一定分界，肿瘤直径可达10cm；多数表面轮廓清晰或光滑，切面或疏松水肿或质中、韧，有细小囊腔。恶性MMT也多向腔内生长，低度恶性MMT肉眼常不能准确分辨。随恶性程度增高，质地变脆，呈鱼肉状，出血坏死较为明显，与癌和肉瘤相似，伴有肉眼可见的浸润或转移。{NextPage}

　　2．显微镜下所见：符合WHO组织学诊断标准恶性MMT中因细胞明显异型，有肿瘤性巨细胞伴有大片坏死，诊断为高度恶性MMT7例，含骨或软骨组织等异源性成分3例。有些MMT细胞异型性不明显，需结合观察细胞密度、结构特点、核分裂象来判断。要指出的是不论良性或恶性MMT，上皮与间叶成分可以有相对优势成分。如不典型息肉样腺肌瘤，常以不典型腺上皮成分为主，伴大片鳞化，极易与内膜癌混淆；腺肉瘤多以间叶成分为主，局部核分裂象增多，易与良性MMT混淆，有时确定诊断需要随访或切除子宫。恶性MMT的优势成分多为恶性上皮或恶性间叶成分。

　　三、复发性MMT的临床病理特点

　　9例复发性MMT患者均行肿瘤切除术(活检患者不包括在内)，年龄为23—89岁，初始诊断为腺纤维瘤，其中6例位于宫颈。复发性MMT患者的复发时间为3个月一8年，均为多次局部复发后行子宫切除术。显微镜下观察：间质细胞无明显异型，核分裂象<1／10高倍镜(HPF)，缺乏腺周围间质细胞袖套样分布特点，复发标本均经充分取材，形态相同。其中2例较有典型意义，1例23岁，宫颈分叶状肿块，10年内8次复发，激光、孕激素及手术治疗均效果不佳，带瘤存活至今(随访至2006年12月)；1例92岁，宫颈有蒂赘生物，l1年内4次手术术后复发，镜下均未见恶性组织学特征。

　　讨论

　　一、对MMT诊断名称的认识

　　迄今为止，各类专业病理书籍都认为子宫及宫颈MMT不论良性或恶性均属少见，对该类肿瘤缺乏深入研究。但在实际工作中，我们发现符合WHO组织学诊断标准的MMT并不少见。但各家医院的诊断名称互有不同，如肿瘤体积较大、外生性的MMT样肿瘤，病理诊断有息肉、子宫内膜异位症、腺肌病或内膜癌等，与临床病史及组织形态特征存在不符。究其原因，是子宫固有组织病变与MMT组织形态相似，单纯从形态学角度考虑，有时不能完全区分是正常组织的反应性增生、残留、或是异位、化生及假瘤性增生，或者是真性肿瘤。诊断有赖于结合临床及大体检查特点进行全面分析，镜下要注重肿瘤总体特征、生长及分布方式。

　　二、MMT的诊断和鉴别诊断

　　从胚胎发育角度看，苗勒管源性的肿瘤其上皮和间质与所在器官同源，在某种病因的作用下，引起苗勒管上皮和间质成分增生，并以某一种成分为主给诊断带来困难。我们认为，MMT强调的是上皮和间质混合的特征，并已共同构成肿瘤的主要成分，明显超出反应性改变的范畴。鉴别诊断应进行多因素分析，(1)腺纤维瘤与息肉的鉴别：老年性息肉，可以较大，也常纤维化，继发性改变也可伴发某种成分的增生。但腺纤维瘤为分叶状或乳头状，蒂部较宽瘤体较大，与息肉明显不同。镜下腺纤维瘤总体形态分布均匀，增生的特点突出，常形成粗大的乳头腺上皮类型可多样，其分布及功能性变化与间质不一致。(2)良性MMT与子宫内膜异位症的鉴别：镜下观两者的局部组织形态类似。但MMT为外生性有蒂肿块，切面性质单一，边界清晰，无出血性功能变化可以鉴别。(3)MMT与肉瘤的鉴别：肉瘤中的腺样结构多在表面或与正常组织临近，有残留、被推挤或被侵犯的特点，MMT则为明显的上皮与间叶成分融为一体，与之不符。(4)MMT与癌的鉴别：癌在浸润过程中可以将子宫固有间质成分分割，也可伴有反应性纤维间质增生，但以恶性上皮性成分为主，间质成分不规则分布，浸润特点突出。MMT的腺上皮可以是良性，伴有异型或恶性，但间质成分丰富，分布较均匀，与上皮成分分布融洽；间质成分明显构成肿瘤的成分之一，特别是MMT为有蒂的外生性肿瘤，这在鉴别困难时可以作为参考。

　　三、复发性腺纤维瘤的临床病理特点

　　腺纤维瘤主要应与腺肉瘤鉴别，两者的临床表现及标本大体观相似，组织学上极难区分。目前的文献中尚无对两者公认的诊断分界线。主要依据间质富于细胞的程度、细胞的异型性、核分裂数及有无浸润及异源性间质成分来判别。子宫腺肉瘤多发生于绝经后妇女，镜下观上皮性成分与腺纤维瘤的上皮形态相一致，其主要区别表现在间质细胞上。腺纤维瘤的间质由纤维母细胞或子宫内膜样间质细胞构成，分化成熟；腺肉瘤的间质细胞有轻～中度异型，特征性的是间质细胞在腺体周围的细胞密度明显增高，形成袖套样结构，而远离腺体的间质则为少细胞性，伴有间质水肿，类似良性形态的疏松纤维间质，取材少时极易遗漏。Clement和Scully提出腺肉瘤的诊断标准为：(1)核分裂象≥2／10HPF。(2)间质细胞密度明显增加。(3)间质细胞异型性明显。WHO分类(2003年)也要求核分裂象>1／10HPF。本组患者因均为复发性患者，取材较充分，但未见明显腺肉瘤特征，应引起大家高度警觉。此类患者病程中多次复发，因此对其诊断名称提出了质疑，单凭多次复发，而组织形态无恶性依据，是否可以诊断为恶性肿瘤?值得商榷。我们称其为复发性(乳头状)腺纤维瘤，考虑其具有交界性特征，建议临床对此类复发性患者适当扩大手术切除范围，并应随访观察。