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骨盆是人体的重要组成部分,尤其在女性,与妊娠分娩等密切相关。但追溯骨盆的研究历史发现,直到16世纪,其与妊娠分娩的关系才始被人类所认识,此后国外许多学者对骨盆的研究进行了大量有意义的工作。而我国关于女性骨盆的研究起步较晚,大规模的详细研究由以轲应夔、王淑雯、岳琏等为首的老一辈产科专家在上世纪50年代开始组织并实施,其在30余年间对我国近代女性骨盆进行了大规模严谨的测量和研究,得出了大量精密的骨盆生理数据,为产科临床做出了重大的贡献。但随后至今的近20年间我国对女性骨盆的研究基本停滞,与此同时中国社会无论在文化、经济、生活习惯等各方面都发生了巨大的变化,这些变化是否影响了中国女性骨盆的发育?影响的程度如何?应引起大家的重视和思考。近年来,随着相关辅助技术的发展,女性骨盆研究的方法及运用范围等都发生了很大的变化。
1 女性骨盆的研究历史
尽管早在16世纪Aranzo就首次提出了头盆不称是引起难产的主要原因,但是直到18世纪,由于产钳技术的广泛流行,人们才逐渐对女性骨盆径线的精确研究产生浓厚的兴趣。此后,随着19世纪末X线的发现,女性骨盆的研究进入了X线骨盆研究的新时期[1]。女性骨盆研究的历史大致可以分为两个时期:第一个时期为1701-1895年,该时期主要是对尸体解剖及临床骨盆测量数据的研究;第二个时期是1896年至今,其主要是利用影像学技术进行骨盆研究[2-3]。其中1896年至1982年利用的是传统的X线技术,而随着1982年和1985年CT[4]和MRI[5]技术相继运用于女性骨盆研究后,三种技术并存至今。
2 女性骨盆研究的最新进展
1982年美国的Federle等[4]首次报道了女性CT骨盆测量,其方法为利用CT正侧位定位像和经坐骨棘扫描的轴位像对骨盆进行测量分析。随后的多项对比研究证明:与传统的X线骨盆测量相比,CT骨盆测量不仅更加方便、舒适、准确,而且患者所受的X线剂量也明显减少,认为其基本可以替代传统的X线骨盆测量[6]。2003年,法国学者Balleyguier等[7]首次报道了利用多层螺旋CT扫描后的容积再现(VR)法重建出三维骨盆模型后,再在此模型上对其进行相关测量分析的方法。其认为利用CT后处理技术所重建出来的三维骨盆模型不仅能进行任意角度的观察分析和准确测量,而且更容易被临床医生和助产士所理解,有利于骨盆测量的推广运用。2009年德国学者Lenhard等[8]首次对骨盆X线测量、CT传统测量和CT三维重建测量三种方法进行对比分析后发现,CT三维重建测量的准确性明显高于前两者。其在随后的研究中也再次证实了CT三维重建测量的准确性和可重复性,以及其在头盆不称的诊断中的高灵敏度(85％)和特异度(85％),显示出了广阔的运用前景[9]。但目前尚未发现关于运用CT骨盆测量技术进行大宗女性骨盆生理参数测量的研究报道。
1985年美国学者Stark等[5]首次报道了MRI骨盆测量,认为其不仅具有高准确性和无放射性,而且可以清晰的显示软组织对产道的影响等,具有广阔的运用前景。随后的研究也不仅再次证实了MRI骨盆测量的以上优势,而且发现其可以对某些胎儿病变进行相应的检查和诊断[10]。
然而,尽管MRI在骨盆测量方面具有很多CT和X线无法比拟的优点,但是由于其成像时间长、价格昂贵等原因,现普及范围较小,相关研究报道仍较少。但是,由于骨盆在MRI上呈低信号,与周围组织对比度差等原因,目前国内外尚无关于利用MRI进行骨盆三维重建测量的研究报道。 {NextPage}
近年来,随着人们防护意识的提高以及对剖宫产指征的放宽等原因,目前关于骨盆测量的临床运用已经明显减少,而X线骨盆测量已基本废用。CT骨盆测量和MRI骨盆测量已基本完全地替代了传统的X线骨盆测量,成为了当前骨盆测量的主流[11]。但目前国内相关研究报道较少:在CT骨盆测量方面,2010年刘萍等[12]报道了基于CT原始数据的计算机三维重建在女性骨盆研究中方法和应用;而MRI骨盆测量的研究基本处于空白。
3 女性骨盆的变化
众所周知,不同人种和种族在骨盆的形态及大小上存在明显的差别,女性骨盆的形成受气候、营养、饮食及劳作习惯等多方面因素的影响[2]。如1996年美国的Abitbol等[13]就通过研究发现,影响女性骨盆形态的主要因素是基因、文化和环境。
王淑雯等[3]曾总结、对比和分析了天津市中心妇产科医院1955年第一次对天津市育龄经产妇骨盆测量的数据与1985年第二次对天津市妇女骨盆测量的数据发现在30年间天津市女性骨盆发生了明显的变化。主要表现在:骨盆入口平面Mengert指数的增加(与身高变化相一致)、扁型骨盆比率的增加(23.3％,41.13％)和猿型骨盆比率的减少(14.2％,4.8％)。德国学者Pfammatter等[14]也于1990年运用MRI技术对53例妇女进行了9条相关骨盆径线的测量发现其中有7条径线的测量结果与经典的解剖书和产科教科书上的数值存在明显的差异。此外,Wischnik等[15]在1992年也进行了类似的研究,其通过对该国467例女性骨盆数据的研究发现,随着时代的变化,女性骨盆的形态及径线等都发生了明显的复杂性改变:骨盆入口逐渐由横椭圆形变成了长椭圆形、中骨盆平面进行性缩小、骶骨凹度减小。因此,其认为总的来说女性骨盆变得越来越不利于阴道分娩。因此其均建议政府有必要进行认真的研究和思考,以制定新的女性骨盆参考数据集指导临床。
4 研究女性骨盆的意义
4.1 在产科中的应用
4.1.1 对产前诊断的意义等Freed等[16]曾于2000年对7例唐氏综合征患者和27例无唐氏综合征的对照组行CT骨盆检查,通过测量和对比不同平面的相关径线后发现:唐氏综合症患者的髂角明显大于对照组,而其髂骨长度则较对照组短,且这种差异在骶正中水平最明显。因此其认为可以利用在超声下测量髂角和髂骨长度来指导唐氏综合征的筛查与产前诊断。 {NextPage}
4.1.2 对分娩的指导意义 女性骨盆测量的最初目的是指导分娩方式的选择,但是近年来,随着人们防护意识的提高、B超的广泛运用以及剖宫产指针的放宽,骨盆测量尤其是X/CT骨盆测量已逐渐减少。尽管目前尚无关于行X/CT骨盆测量的统一指征,但是仍有不少研究表明,在某些情况下利用骨盆测量指导分娩方式的选择可以明显的减少围产期不良事件的发生率。如2000年OB’rien等[17]在对10例足月产妇的产前及产后X线骨盆测量结果进行对比研究证实无差异的基础上,再利用25例足月产妇产前超声检查和产后X线骨盆测量结果计算胎儿骨盆指数(FPI)来预测头盆不称,发现具有很高的灵敏度(100％)和特异度(95％)。因此,其认为可以利用前次分娩后的骨盆测量结果结合再次妊娠时的超声测量结果来计算FPI以预测再次妊娠时的头盆不称,以指导分娩方式的正确选择,减少围产期并发症。Jeyabalan等[18]也在2005年通过回顾性的队列研究发现,通过CT骨盆测量后的选择性臀位阴道分娩可以明显的降低新生儿的不良事件发生率。因此认为经过选择性的测量分析后的臀位阴道分娩是安全可靠的。而St-alberg等[19]通过病例对照研究发现,出口狭窄增加了紧急剖宫产率,对这种病人产后如计划再孕,建议孕前行骨盆测量。
4.1.3 对分娩体位研究的意义 骨产道狭窄所引起的头盆不称是难产的主要原因。但其实在分娩过程中为适应胎儿的机转,骨盆的大小可以发生相应的变化,而这些变化主要与产妇的体位有关。因此,研究不同体位对骨盆大小的影响对指导分娩有重要的临床意义。如Gherman等[20]曾于2000年对34例孕37周以上的孕妇分别在截石位和McRobert体位下行X线骨盆测量后对比分析发现,采用McRobert体位可以明显的增加由耻骨联合与骶岬之间连线构成的骨盆倾角,有利于分娩的进行。2002年Michel等[21]对35名非妊娠期志愿者分别于仰卧位、胸膝位和蹲位下行MRI骨盆测量,并比较了各相关骨盆径线。其研究显示,在胸膝位和蹲位时不仅出口矢状径较仰卧位明显增大,而且蹲位时的坐骨结节间径也大于仰卧位。因此其认为,与传统的仰卧位相比,直立体位更有利于分娩。
4.2 在妇科中的运用 尽管目前关于女性骨盆与妇科疾病关系的研究较少,但是相信随着人们对疾病机制的进一步认识,该类研究将逐渐增多。如1999年Sze等[22]就分别选取了34例具有Ⅱ度以上生殖器脱垂和无盆底功能障碍的白人经产妇进行了对比研究。其通过对研究者进行CT骨盆测量后发现具有生殖器脱垂的妇女骨盆入口横径较正常对照组大。而Handa等[23]在2003年则利用MRI骨盆测量对59例盆底功能障碍患者和39例正常对照组行病例对照研究发现:与正常对照组相比,具有盆底功能障碍的妇女具有较大的骨盆入口横径和较小的产科结合径,并认为这种骨盆特征使患者更易于发生神经肌肉和结缔组织损伤从而导致盆底功能障碍。
4.3 在法医学及人类学中的运用 人体骨骼的组成因种族和性别等的不同而存在较大的差异,而对这些差异的准确测量是法医及人类学家进行研究的重要手段。骨盆作为人体骨骼的重要组成部分,无疑是其研究的好对象。如Patriquin等[24]通过对400个正常南非髋骨的测量研究发现,在鉴别人种方面,耻骨长度和髋骨宽度分别是男性和女性的最好指标。其不仅证实了骨盆相关径线参数在不同人种间存在着显著的差异,而且认为制定相应的标准是十分有意义的。而Igbigbi等[25]通过对205例成年乌干达人行 骨盆X线前后位成像测量其耻骨下角后发现其在鉴别种族和性别上有较大的价值,值得推荐。此外,Maa’ji等[26]也通过对100例尼日利亚孕妇的骨盆测量发现,与其他国家相比,尼日利亚妇女的骨盆径线存在明显的差异,有利于人类起源的研究。显然,以上各项研究均证实,骨盆测量无论在法医学还是人类学的研究上都具有较大的运用价值。
