【摘要】 目的：探讨宫腔镜在宫角妊娠的诊断及治疗中的应用价值。方法： 我院于2002年9月至2008年2月共收治误诊的宫角妊娠患者13例，应用宫腔镜技术对其进行诊断及协助治疗。结果：13例患者均由宫腔镜检确诊。其中12例在B超引导宫腔镜下彻底清除妊娠组织，另1例联合腹腔镜行患侧宫角楔切及同侧输卵管切除术。所有患者手术过程均顺利，出血少，疗效满意。结论：宫腔镜技术是诊断及保守治疗宫角妊娠的一种非常有价值的方法。 
　　【关键词】 宫角妊娠；宫腔镜；保守治疗

　　宫角妊娠是指受精卵种植在近子宫与输卵管口交界处的子宫角部，临床上较为罕见，容易误诊为早孕、流产、异位妊娠、甚至滋养细胞疾病等，漏诊或误诊后可引起一系列并发症。我院近年来应用宫腔镜对13例误诊的宫角妊娠患者进行诊断和治疗，取得满意效果，现报道如下。  
　　
　　1 　 资料与方法 

 　　1.1  一般资料  2002年9月至2008年2月，我院利用宫腔镜检查及治疗误诊为其他疾病的宫角妊娠患者共13例。13例患者年龄20～43岁，平均31±2.5岁；停经时间38～136天。3例停经后无明显临床症状；另10例术前曾于外院行2～4次清宫，其中5例至少1次在超声引导下清官(均未送病理检查)，术后出现阴道不规则流血，最短7天，最长3月余。所有患者术前作超声检查提示宫内有异常回声，其中2例B超检查提示为早孕合并子宫中隔，1例提示为输卵管间质部妊娠，5例提示不全流产或胎盘滞留，另5例怀疑绒毛膜癌。l3例患者术前血β-HCG为36～13583U/L，中位数为2642U/L。

　　1.2 　方法 

　　1.2.1  设备  日本Olympus公司宫腔检查镜(外径4.5mm)、宫腔治疗镜(外径6.5mm)、宫腔电切镜(外径8mm)及配套的其他设备和器械。膨宫液为5％葡萄糖溶液。

　　1.2.2  手术方法及治疗方案  采用静脉麻醉或骶麻，患者取膀胱截石位。根据患者的具体情况，应用宫腔镜技术对其进行诊断及镜下清宫术，出血多者行电凝创面止血。如妊娠组织较多，则用刮匙针对病灶部位搔刮或钳夹，再镜检观察病灶情况，可重复多次进行，最后在镜下清除残留少许妊娠组织直至完全干净。术中由B超监测。

　　1.2.3   术后处理  术后均常规预防性应用抗生素5天，子宫收缩剂及止血剂3天。

　　2  结 果

　　13例均经宫腔镜检得以确诊。宫腔镜下可见妊娠组织占据患侧宫角部，新鲜者呈白色囊样或絮状绒毛样物质，陈旧性者呈淡黄色或暗红色不规则机化坏死组织。有3例患者因血β-HCG较高、病情稳定，宫腔镜检查及活检确诊后，予甲氨蝶呤50mg肌内注射1～2次(间隔1周根据血β-HCG情况及血象酌情考虑行第2次注射)，待血β-HCG稍下降后再行宫腔镜下清宫术。在宫腔镜协助下成功清除妊娠组织共12例，1次全部清除干净8例；另4例因胎盘组织机化、与子宫壁紧密粘连、部分植入肌层，1次未能清除干净，予己烯雌酚2mg肌内注射每1天2次，共3天，1 周后行二次宫腔镜手术，直至清除干净。另1例B超检查提示为输卵管间质部妊娠的患者 ，因住院期问突发腹痛及阴道流血，宫腔镜联合腹腔镜检查，术中见患侧子宫角突出一包块，直径4cm，呈紫蓝色，位于圆韧带内侧，表面见一小破口及活动性出血，腹腔内积血800ml，故腹腔镜下行套扎法切除病灶及同侧输卵管，最后宫腔镜检证实宫腔内无组织残留。13例中2例B超检查提示为子宫中隔的患者，宫腔镜检确诊为宫角妊娠伴宫腔轻中度粘连，术中同时行粘连电切分离，清除胚胎及其附属物后，宫腔镜下见患侧宫角较对侧宫角明显变深、膨大。手术时问l5～30分钟，经过顺利，术中出血l0～80ml，未输血。术后病理检查均证实为宫角妊娠。追踪1月至3年，所有患者术后26～55天月经来潮，4例1月后复查宫腔镜，宫腔形态恢复正常，有3例正常妊娠。
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　　3   讨 论

　　3.1  宫角妊娠的诊断  宫角妊娠在临床上较为少见，因其症状、体征不典型，早期诊断十分困难，误诊率非常高。既往宫角妊娠依靠B超检查及剖腹手术确诊，虽然B超检查已成为宫角妊娠的常规诊断手段，但正确诊断率较低。本组中所选13例即为被B超检查误诊的患者，其中有3例彩色多普勒血流图显示：子宫肌层分布不均，可见丰富的血流信号，甚至见动、静脉瘘等，遂被误诊为滋养细胞肿瘤。宫角妊娠与早期绒毛膜癌在病史、临床表现、妇科检查HCG/β-HCG滴度变化、彩色多普勒超声及盆腔动脉造影检查均类似[1]，难以鉴别，所以尤其应注意。在难以确定诊断时，不应冒然施行化疗之类损伤较大的治疗手段，此时宫腔镜检查可能是决定性的手段，直接关系到正确的诊断与治疗。
　　宫腔镜检查有其独特的优越之处，它可直观准确观察宫内病变，弥补影像检查结果的误差，且还可观察宫腔有无其他疾病。而宫腔镜下清宫在直视下进行操作，能明确清宫是否彻底，必要时可对创面进行电凝止血及同时治疗宫腔内其他病变等，从而保证了手术质量，避免了盲目手术、反复清宫造成感染、出血、宫腔粘连、不孕等损伤，患者痛苦小、术中出血相对较少。为成功保留生育能力及提高术后的妊娠成功率提供了保证[2]，值得临床推广。

　　3.2  宫角妊娠的宫腔镜治疗  由于宫角处肌层较正常体部薄弱，容易导致子宫破裂引起腹腔内大出血，既往多需剖腹手术切除妊娠宫角或子宫[3]，严重威胁患者生命。宫腔镜的问世为宫角妊娠的治疗提供了新的途径。由于宫角的肌层较薄，易发生穿孔，为手术安全，手术应在B超或腹腔镜引导下操作，手术时，特别是吸刮或钳刮时操作应轻柔，操作者应具备丰富的宫腔镜及腹腔镜手术经验及熟练的手术技巧。电切时，视野暴露应清楚，电切幅度要小，时间不能过久。如血β-HCG较高，则说明绒毛活性较强，在宫腔镜操作过程中易发生大出血，可先期辅以药物治疗来抑制滋养细胞增生，使绒毛变性坏死，从而便于妊娠物清除，减少术中出血。对粘连紧密或肌层浸润面积较广者，一次未清除干净，可1周后待子宫稍复旧后行二次手术，以防子宫穿孔、手术时间久造成水中毒。本组有4例患者1次未能清除干净，而行二次宫腔镜手术，术中见患侧宫角较第1次手术明显变浅，形态基本恢复正常，残留妊娠组织也较清晰、病灶局限，既容易摘除，又安全。如果已有急性破裂，则需急诊手术，本组1例患者住院期问因突发腹痛及阴道流血，故急诊在腹腔镜下行宫角楔切及同侧输卵管切除术，取得了成功。如术中一旦发生难以控制的出血，应立即中转开腹。  
　　 总之，宫角妊娠早期诊断、治疗，特别是在子宫破裂前明确诊断、积极治疗极为重要。随着内镜技术的成熟，宫腔镜可作为宫角妊娠较为理想的诊断及治疗方法。
 
参  考  文  献
[1] 马良坤，向 阳，万希润，等．绒癌与不典型宫角妊娠的鉴别诊断[J]中国医学科学院学报，2006，28(4)：602—603． 

[2] Sanz LE，Verosko J．Hysteroscopic  management of  comual  ectopic  pregnan-cy[J]．Obstet  Gynecol,20O2，99(5 Pt 2) ：94l-944．

[3] Katz DL，Barrett JP，Sanfilippo js，et al．Combined  hysteroscopy  and  laparoscopy  in  the treatment  of  interstitial  pregnancy[J]．Am J Obstet  Gynecol，2003，188(4)：lll3—1134．