高频电波刀宫颈锥切术患者的妊娠结局

      1.3统计学处理计量资料采用t检验，计数资料采用x2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

      2 结果
      2.1妊娠期相关疾病及用药情况 锥切组1例妊娠中晚期合并高血压，1例羊水过多。对照组l例糖尿病，1例妊娠期高血压，1例妊娠晚期合并急性阑尾炎。2组孕妇妊娠期均无其他系统疾病。孕期均在医师指导下安全用药。

     2.2妊娠结局及分娩方式锥切组1例因外伤流产，3例异位妊娠，其余81例正常分娩，其中26例剖宫产，55例经阴道分娩。对照组1例38岁孕妇妊娠中期B超发现胎儿畸形，染色体检查证实为高危2l三体综合征，行引产术。其余108例均正常分娩，其中23例剖宫产，85例经阴道分娩。2组剖宫产率差异无统计学意义(x²=2．81，P>0．05)。

      2.3分娩孕周及胎儿情况 妊娠监测期间，2组孕妇均无胎盘早剥、前置胎盘、胎膜早破等病理妊娠合并症，孕产平顺。锥切组孕周≤37周8例，>37周者73例(其中37—38周11例，38—39周3l例，39-40周25例，I>40周6例)。对照组孕周≤37周4例，>37周104例(其中37～38周19例，38～39周43例，39～40周32例，I>40周10例)。2组早产率差异无统计学意义(x²=2.97，P>0．05)。妊娠期间，B超定期监测胎儿宫内生长情况，均未发现脐带绕颈、胎儿窘迫、宫内生长受限等疾患。锥切组体重2465～3880 g，平均3245 g，低体重儿2例。对照组体重2480-4100 g，平均3405 g，低体重儿2例。2组新生儿Apgar评分均良好，无新生儿黄疸、溶血病、窒息等并发症。2组低体重儿发生率差异无统计学意义(0=0.09，P>0.05)。

      2.4妊娠期及产后细胞学和阴道镜随访锥切组1例切缘阳性者因流产拒绝细胞学和阴道镜随访，3例异位妊娠患者亦自动退出本研究。剩余81例定期随访检查，79例切缘阴性者3次检查均正常。1例切缘阳性患者妊娠4个月细胞学提示不典型鳞状上皮细胞未予特殊处理，妊娠8个月、产后2个月复查未见明显异常。另1例切缘阳性者随访提示残留CIN I级并HPV感染，交代病情后患者及家属选择保守治疗。每月动态细胞学和阴道镜观察，至产后2个月未见残留病灶进展。对照组109例妊娠期发现3例轻度CIN，均选择保守治疗。产后2个月复查2例提示鳞状上皮良性反应性改变，l例持续CIN I级行LEEP。妊娠期间2组均未进行宫颈消融术或锥切术治疗。

      2．5锥切术后与妊娠间隔时间 8例早产妇中锥切术后与妊娠间隔时间≤6个月者6例，>6个月者2例，平均间隔时间为4．4个月。73例足月产妇中锥切术后与妊娠间隔时间≤6个月者17例，>6个月者56例，平均间隔时间为7．3个月。早产妇与足月产妇锥切术后与妊娠间隔时间差异有统计学意义(x²=7．1l，P

      3讨论

      近年来，随着人们健康意识的提高和宫颈细胞学筛查的普遍应用，宫颈癌的发病率和病死率已有明显下降，但作为宫颈癌的癌前病变即CIN的检出率较既往明屁增高，且具有年轻化趋势。CIN是与宫颈浸润癌密切相关的一组癌前病变，反映了宫颈癌发生发展的连续过程。CIN常发生于25-35岁的育龄期妇女，虽然其存在一定的自然转归，但除外对少数阴道镜检查满意、HPV检测阴性、依从性好且具备随访条件的CIN I级患者采取保守治疗措施，大多数CIN患者均接受相应治疗，如宫颈消融术(冷冻、激光、电凝)、宫颈锥切术(LEEP、激光、冷刀、电刀)和子宫切除术等。传统的子宫切除术存在过度治疗的弊病，且无法满足年轻患者的生育要求。宫颈消融术虽可保留生育功能，但对病变组织缺乏病理学诊断，有可能漏诊早期宫颈浸润癌。因此，2001年美国阴道镜和宫颈病理协会推荐将官颈锥切术作为CIN的主要治疗措施。LEEP采用超高频电刀，通过loop金属丝传导高频交流电，利用环状切割面电凝止血并熨平，具有切除病灶准确、彻底、损伤小、操作简便、费用低、术后并发症少、无需住院治疗等优点，备受患者青睐，已逐步成为CIN治疗的首选方法。

      随着LEEP的广泛开展，人们越来越关注其对未生育患者日后妊娠的影响。有研究认为宫颈锥切术对生育的潜在影响主要表现在3方面：①术后宫颈黏膜的缺失造成宫颈黏液分泌减少，削弱了天然屏障的抗感染能力，增加了上行性感染危险性。②破坏了宫颈的完整性和弹性，增加晚期流产和早产的风险。③宫颈锥切术后若出现严重的宫颈管狭窄，在分娩时影响官颈的扩张，造成宫颈性难产M1。然而有关病原微生物侵入引起的炎症是否致胎膜早破，锥切术是否影响受孕率以及宫颈部分组织切除是否改变宫颈功能而引起晚期流产和早产目前尚无定。

      Samson等通过匹配2组的年龄、产次、吸烟史的回顾性队列研究发现LEEP组早产率、胎膜早破率和低出生体重率较对照组高。Klaritsch等对86例有宫颈锥切史和29711例正常产妇进行回顾性分析，发现锥切组的早产率、胎膜早破发生率、低出生体重率、宫颈损伤率较对照组明显增高，但2组问的分娩方式、产程、新生儿头围、绒毛膜羊膜炎、催产素和前列腺素的使用无统计学差别。Kyrgiou等对27个有关宫颈锥切与妊娠结局的回顾性研究进行meta分析发现冷刀锥切和早产率、低出生体重率、剖宫产率关系密切；LEEP与早产、低出生体重、胎膜早破有关；而未发现激光锥切与早产的临床证据。最近 sja borg等的对照研究发现，锥切组早产率、低出生体重率和足月前胎膜早破率均较对照组高。

      也有学者认为LEEP官颈锥切与早产、流产等无关。Ahhuisius等引在排除3个月内的早孕流产、多胎妊娠以及年龄在40岁以上等混杂因素的基础上分析了56例宫颈LEEP手术后的生育女性，无一例早产，据此其认为宫颈LEEP操作不造成早产。Sa-dler等对625例行宫颈锥切(包括LEEP)治疗CIN的大样本回顾性对照研究发现宫颈锥切(包括LEEP术)并不增加早产、流产的风险，但胎膜早破的发病率明显高于普通人群，且其发病率随着锥切深度的增加而增加。Milheiras等引通过研究宫颈锥切术后14例生育患者未发现LEEP增加早产、胎膜早破、低体重儿等的风险，但却发现他们平均产程缩短，认为可能与术后宫颈易于扩张有关。国内芮永报道50例LEEP治疗宫颈病变，33例中、重度糜烂患者3l例宫颈光滑，2例增生，一次成功率为96％(31／33)。本研究结果表明，LEEP后患者早产率较对照组高，但差异并无统计学意义，另外，我们亦未发现2组低出生体重儿、胎膜早破和剖宫产率的差异，可能与当地经济、教育水平、健康意识、定期产检等因素有关。

      宫颈锥切术后宫颈组织的再生修复是一个炎性浸润的过程，该过程可能改变了宫颈的免疫微环境和妊娠早期的细胞因子环境，或者潜在的感染病灶，增加了妊娠期上行性感染机会。有学者发现宫颈组织的再生一般在锥切术后3～12个月，避免该时期受孕有助于降低早产风险。Dafopoulos等刮认为锥切术后与妊娠的间隔时间<6个月早产的危险度将增加30％-60％。Himes等对2001年至2004年行锥切术的患者进行了回顾性分析发现锥切术后至妊娠间隔的时间是影响早产的关键因素，而并未发现锥切术与早产的直接关联。间隔时间短的患者早产发生率明显高于间隔时间长的患者，差异具有统计学意义(P=0.04)。本研究锥切组早产妇和足月产妇术后妊娠平均间隔时间分别为4.4个月、7.3个月。间隔时间46个月者早产发生率较间隔时间>6个月者明显增高，差别具有统计学意义，支持上述研究结论。当然，文献报道宫颈锥切范围、术后并发症、孕妇的社会心理因素、早产史、多胎妊娠等均可能是早产的危险因素。我们通过统计分析，均未发现上述因素与早产的相关性。