患者50岁，因“查体发现子宫肌瘤4年，腹胀伴不规则阴道出血22d，腹痛4d”于2006年9月20日入院。月经周期规律，末次月经2006年9月1日，孕2产1，T型宫内节育器(IUD)避孕16年。妇科检查：宫颈光，子宫球形增大上至剑突下3横指，活动差，轻压痛，双侧附件区未及异常。白细胞9.51×109/L，中性粒细胞81.6％，CA125118.3KU/L。盆腹腔CT检查提示“肠系膜内见不规则边缘模糊的高密度区，肝实质内多发低密度区，子宫内巨大软组织肿块，肉瘤可能性大”。入院诊断考虑为子宫肉瘤Ⅳ期。入院后行双侧子宫动脉明胶海绵栓塞术，术后肿物缩小至脐下。介入治疗后8d行开腹探查术。术中见暗棕色黏稠腹水约600ml，子宫如孕18周大小，质软，与周围组织广泛粘连；子宫左后壁有直径0.4cm致密粘连带与左上腹部脐上6cm处一5cm×6cm×4cm大小肿物粘连，肿物同时与部分小肠、横结肠及大网膜粘连，固定于前腹壁上；双侧附件外观无异常。行粘连分解+全子宫及双侧附件切除+部分大网膜切除+部分小肠切除及小肠端端吻合术。切除组织送病理检查，剖视见子宫肿物位于前壁，剖面漩涡状结构消失，质地较脆，官腔内见1枚T型IUD；双侧附件外观无异常；与肠管等粘连的肿物剖面似坏死组织，不均匀，色灰黄，质脆烂，未侵犯肠管黏膜。镜检结果为子宫肌壁间平滑肌瘤伴玻璃样变性，小肠与大网膜粘连处脂肪组织中慢性化脓性炎，可见放线菌病原体，符合放线菌病。革兰染色阳性，HE染色、过碘酸-雪夫试剂(PAS)染色及六氨银染色均为阳性，见图1。术后予青霉素G600万u静脉滴注(每天2次)共3周。术后20d复查血CA125为8．74kU／L。目前，患者已随访9个月，无复发。

 

　　讨论 放线菌病(actinomycosis)是一种慢性、化脓性、肉芽肿性疾病，临床少见。放线菌是一种特殊的革兰染色阳性厌氧菌，为条件致病菌。高危致病因素有：IUD、细菌性阴道病、肿瘤、糖尿病、个体易感性、应用甾体激素、机体免疫抑制、肠道手术或食入异物等。盆腹腔放线菌病最常见的症状是间断或持续性的腹痛、体重下降、阴道黄色分泌物或官腔排脓、血尿；查体可见皮肤窦道或瘘，较固定且边界不清的实性包块。患者可以有C反应蛋白升高，CA125升高，血红蛋白减少，白细胞增多。临床上典型的放线菌病灶肉眼常可见呈木样肿块，切面可见小而多发的化脓灶。显微镜下以找到“硫磺颗粒”最具有诊断意义。放线菌病的影像学检查缺乏特异性，难以与盆腹腔恶性肿瘤相鉴别。病理检查对于病原体的确诊，可以通过对石蜡切片进行革兰染色、HE染色(可见紫红色的云雾状放线菌菌落团)进行，也可以采用特殊染色的方法协助确诊，如PAS染色(可见紫红色的放射状菌丝和菌落)及六氨银染色(可见黑色的放射状菌丝和菌落)。有学者提出对于怀疑盆腹腔肿瘤的患者，若长期使用IUD要考虑行宫颈涂片放线菌检查。放线菌对多种抗生素敏感，但对甲硝唑耐药。目前临床上首选青霉素G，用药剂量要大。时间要长。手术在放线菌病治疗中也具有重要的地位。由于盆腹腔放线菌病易被误诊为恶性肿瘤常导致手术范围过大，因此对于无恶性肿瘤确凿证据的患者，术中应行冰冻病理检查，以决定手术范围。