摘要 目的：探讨非脱垂瘢痕子宫行阴式切除术的可行性及临床应用价值。方法：收集武汉大学人民医院2004年1月至2007年3月间.78例非脱垂瘢痕子宫阴式切除术患者(研究组)和80例无腹部手术史非脱垂子宫阴式切除术患者(对照组)的临床资料，并进行对比分析。结果：两组患者年龄、子宫大小及盆腔基础疾病分布差异无显著性(P>0.05)。与对照组比较，研究组患者平均手术时间长，平均术中出血量多(均P<0.01)；研究组术后肛门排气时间、术后下床活动时间、住院时间以及术后并发症发生率与对照组差异无显著性(均P>0.05)。结论：非脱垂瘢痕子宫经阴道切除是安全可行的。

关键词 子宫切除术，阴道式； 子宫脱垂； 瘢痕子宫

　　阴式子宫切除术既往多用于脱垂的小子宫.近年由于医疗技术不断提高，其适应证范围不断拓宽,非脱垂子宫、大体积子宫、有附件切除指征的子宫均已不再是绝对禁忌证。阴式手术具有胃肠道不受干扰、手术时间短、术中出血少、术后疼痛轻、住院时间短、腹壁无切口等优点[1]，已在临床上逐步推广。但是目前关于瘢痕子宫行阴式切除术是否有可行性的研究不多。本研究收集武汉大学人民医院2004年1月至2007年3月间非脱垂瘢痕子宫阴式切除与非脱垂子宫阴式切除患者的临床资料。并进行分析。总结如下。

1 对象与方法

　　1.1 研究对象 78例非脱垂瘢痕子宫患者设为研究组。年龄38～56岁，平均46岁；子宫孕5～14周大小。均为瘢痕子宫，其中刮宫产术48例.子宫肌瘤剔除术21例。子宫裂伤缝合术9例。78例均有手术指征，包括子宫肌瘤、子宫腺肌症、子宫内膜息肉、重度宫颈上皮内瘤变、子宫内膜不典型增生和功能失调性子宫出血。选取同期无腹部手术史非脱垂子宫阴式切除术患者80例作为对照组。选取对照组时要求与研究组疾病组成、子宫大小、患者身体状况(表1)以及手术医生的操作技术相当。

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　　1.2 方法 非脱垂子宫阴式切除法参见参考文献[2]。非脱垂瘢痕子宫阴式切除术方法如下。

　　1.2.1 麻醉方法 采用持续硬膜外腔阻滞麻醉或椎管内阻滞麻醉。

　　1.2.2 术前评估 除患者身体一般常规检查外，主要进行术前盆腔检查：患者排空膀胱后行阴道双合诊，确定子宫大小、位置、活动度、与周嗣脏器的关系以及后穹窿深度、宽度。B超了解子宫肌瘤部位、大小等。麻醉后再次双合诊，并行宫颈牵拉试验，即宫颈钳牵拉宫颈，感觉其活动度，牵拉宫颈须达到坐骨棘水平。

　　1.2.3 手术方法及要点 (1)打开腹膜返折：导尿后于阴道前壁的膀胱宫颈沟下0.2～0.3 cm环切阴道壁，深达宫颈筋膜。钝性分离膀胱宫颈间隙至瘢痕处。分离阴道直肠间隙达子宫直肠腹膜返折处，剪开返折处腹膜后即进入腹腔，紧贴宫颈处理双侧宫骶韧带，暴露子宫下段与膀胱的瘢痕粘连处。从侧方进入锐性分离子宫前壁粘连，最后打开子宫膀胱返折腹膜。(2)分离粘连：打开子宫后腹膜，用食指或弯子宫探针指引.从子宫后面绕到子宫前面.暴露子宫膀胱腹膜返折后，从侧方处理粘连带。对于子宫后壁轻微粘连，可紧贴子宫后壁浆膜层锐性向上分离。若粘连带较宽且致密，无法找到腹膜返折，则先从子宫前进人腹腔，将子宫底向前翻出，处理子宫韧带血管后，再自上而下分离粘连。对于与子宫粘连的大网膜，钳夹切断后断端用4号丝线结扎并确认无活动性出血后方可放回腹腔。对于粘连的肠管，沿子宫壁剪开粘连处子宫浆膜层，让其附着在肠管上，观察无出血后放回腹腔。(3)处理附件：应用特制的阴式附件拉钩牵引附件，切忌粗暴。防止血管断裂、结扎线脱落。观察附件有无异常，若无异常，一同切断双侧卵巢固有韧带、圆韧带和输卵管。若一侧附件粘连，先处理对侧，待子宫拉出阴道后直视下分离粘连或紧贴子宫钳夹切断附件。若有附件切除指征，用卵圆钳钳夹附件并向下牵拉，紧贴输卵管和卵巢钳夹切断骨盆漏斗韧带，切除病变附件，残端7号丝线双重缝扎，随即子宫切下。1/0肠线连续一层缝合阴道壁和前后腹膜，中间留孔放引流管1根.阴道塞碘伏纱布团以压迫阴道残端止血，均于术后24 h拔除。术毕留置导尿管24～48 h并观察尿色。

　　1.2.4 观察项目 两组患者均记录手术时间、术中出血量、肛门排气时间、术后疼痛评判、下床活动时间、住院时间及观察手术并发症情况。其中疼痛评判标准参考Stein设计的线性模拟评分标尺计量疼痛程度：0分，无痛；1分，轻微不适；2～3分，轻度疼痛，表情自然：4～6分，中度疼痛，可皱眉，轻声呻吟；7～10分，重度疼痛，表情痛苦.大声呻吟。

　　1.2.5 随访 术后4周开始门诊随访，每月1次，连续3次，行盆腔及阴道检查，观察术后恢复及并发症情况。{NextPage}

　　1.3 统计学分析 使用SPSS 13.0软件。计数资料以例数、百分数表示，两组间差异的比较采用X2检验。计量资料以元-I-s表示，组间差异比较采用t检验。

2 结果

　　研究组78例中有1例因盆腔粘连严重中转开腹.此例患者有2次剖宫产术史且合并有轻度子宫内
膜异位症；对照组无一例中转开腹。研究组有2例膀胱损伤，对照组有1例膀胱损伤，发现后经阴道修补顺利，术后未有不良反应发生，均无直肠输尿管损伤。与对照组比较。研究组手术时间长。术中出血量多，差异有统计学意义(P<0.01)。术后肛门排气时间、下床活动时间、平均住院时间研究组与对照组比较差异无显著性(P>0.05)。术后疼痛、并发症率两组之间差异无显著性(P>0.05)。手术后5周随访阴道残端伤口愈合好。其中两组均有5例阴道残端息肉。行常规摘除。两组术中术后情况见表2。

3 讨论

　　3.1 可行性 本实验研究组与对照组比较，手术时间、术中出血量差异有显著性(P<0.01)，主要是因为分离瘢痕粘连延长手术时间，并致出血增多。术后肠道功能恢复、疼痛程度、住院时间及术后并发症差异无统计学差异(P>0.05)。研究表明对于非脱垂瘢痕子宫.阴式手术仍然具有优势，而且不增加手术并发症率。安全可行.值得临床推广。{NextPage}

　　3.2 术式选择 安全性高、创伤小、恢复快、并发症少的子宫切除人路是今后选择子宫切除手术方式的标准。既往盆腔手术史包括瘢痕子宫不再是阴式子宫切除术的绝对禁忌证。能否进行阴式子宫切除术主要取决于目前盆腔状态，而非前次手术种类⋯。瘢痕子宫阴式切除术要求手术技巧高.手术者有娴熟的阴道手术操作经验，对患者术前情况有合理准确的评估。研究组有1例冈盆腔粘连严重无法进入腹腔而中转开腹。冈此，术前仔细询问病史，行妇科检查，包括三合诊，了解子宫大小、活动度、宫旁和子宫前后壁情况、阴道宽松度、宫颈牵拉试验和附件情况，确定无严重的盆腔粘连，子宫体积小于孕14周大小，并排除恶性病变，就町以考虑选择阴式手术。有两次或更多次数的盆腔手术史或是严重的盆腔粘连等则不适合行阴式手术，可根据具体情况选择腹腔镜下协助或开腹手术。

　　3.3 手术操作要点与难点 对于非脱垂瘢痕子宫阴式手术来说，顺利打开前、后穹窿和腹膜返折进人腹腔，并分离膀胱或其他脏器与子宫的粘连是成功的关键。其难点与要点有：(1)宫颈与膀胱、直肠间隙处的阴道黏膜切口的正确选择至关重要.过高易损伤膀胱、直肠，过低不易进人间隙。我们一般选择阴道前壁的膀胱宫颈沟下0.2～0.3 cm环切阴道壁，深达宫颈筋膜。(2)有剖宫产史的瘢痕子宫膀胱腹膜返折处易有粘连，且腹膜返折位置多半较高。可自阴道穹窿上推膀胱，避免首先接触到粘连的腹膜返折，这样更容易进入膀胱子宫间隙.且不增加有剖宫产史患者的并发症[3]。然后从直肠子宫腹膜返折处进入腹腔，处理双侧宫骶韧带.暴露子宫下段与膀胱的瘢痕粘连处，从侧方进入分离粘连。也可用剪刀锐性稍分离瘢痕粘连带.切不可过深。逐渐暴露膀胱腹膜返折后打开此处腹膜。研究组有1例膀胱损伤就是由于锐性分离此处粘连时过深导致。若腹膜返折位置高不能顺利进入腹腔时，可先处理韧带和血管，待子宫位置下降后再找腹膜返折。若出现子宫后壁与直肠粘连，寻找直肠子宫腹膜返折困难。可先初步推离直肠.切断主骶韧带，使子宫有所下降，再试探进入子宫直肠窝腹膜，助手直肠指诊引导有助于分离：或先打开子宫膀胱腹膜进入腹腔后，将子宫体从前壁翻出。然后自上而下切断宫旁组织，直视下分离子宫与直肠的粘连[4]。(3)对于大子宫，先结扎子宫动静脉.然后采取子宫肌瘤剜除、子宫肌瘤对半切开术或子宫分碎等办法缩小子宫体积.将子宫牵拉至较低位置，以利于找到腹膜返折处例。(4)术中牵拉子宫时要注意子宫与肠管、大网膜的粘连，切不可盲目钳夹和钝性分离，将子宫向外轻轻牵拉暴露粘连处，在直视下行粘连松解术，创面确认无活动性出血后方可放回腹腔。

参考文献：略