中西医结合治疗轻、重度妊娠肝内胆汁淤积症临床分析

【摘要】目的：评估中西医结合分度治疗妊娠肝内胆汁淤积症(ICP)的疗效。方法：240例ICP患者按我院自拟的分度诊断标准诊断为轻度ICP(170倒)和重度ICP(70倒)．并随机分成两组。A组(120例)中轻度ICP(85例)给予萄胨汤加西药治疗(思泰美、地塞米松、能量合剂)．重度ICP(35例)给予郁胆汤加西药治疗(同前)。B组(120例)中轻度ICP(85例)和重度ICP(35例)均给予西药治疗(同前)。同时将60例因人院3天内即分娩而未给予治疗的ICP孕妇作为c组。观察三组患者治疗前后瘙痒评分、肝胆系B超声像图特征、血清生化指标和围生儿预后情况。结果：A组轻度和重度ICP患者治疗一个疗程后癌痒评分和血清生化指标明显下降，肝胆系B超声像图特征明显改善。与B组相比有统计学差异。与B、C组相比，A组围生儿预后明显改善。结论：针对不同程度的ICP患者给予相应的中西医结台治疗是合理、有效的方法。

【关键词】胆汁淤积 肝内 妊娠 预后

　　妊娠期肝内胆汁淤积症(Intrahepatic cholestasis of pregnancy,ICP)是妊娠特发性疾病。以瘙痒、黄疽为主要症状，伴胆酸、肝酶等生化异常的疾病。该病对孕妇影响小。但易引起早产、胎儿宫内窘迫、胎死宫内等，使国产儿病死率大大增高。由于病因尚不清楚，目前尚无疗效确切的药物及治疗方法。本文采用随机对照的方法，研究中西医结合分度治疗ICP的疗效。

1资料与方法

1.1  研究对象 本院1997年1月一2005年10月在我院住院分娩的300例ICP患者。所有研究对象进入研究前未行任何治疗，其中240例患者均完成—个疗程以上的治疗。

1.2  ICP诊断标准参照文献[1,2]。

1.3  分组研究对象按入院顺序编号，随机分成3组：A组(120例)按本院自拟的ICP分度诊断标准分为轻度ICP(85例)、重度ICP(35倒)，根据其病情严重程度给予相应的中西医结合治疗；B组(120例)均给予西医治疗；C组(60例)因未进行正规产前保健。住院3天内分娩而未给予治疗。

1.4  ICP分度诊断标准(自拟) 轻度ICP：1、瘙痒范围局限于四肢及下腹部且程度轻、抓痕少．无黄疽； 2、TBA≤40uumol／L；3、ALT≤200 u；4、TBIL≤34 umol／L；5、 B超显示肝脏大小形态正常，肝内光点回声稍增强，分布欠均匀。肝内毛细胆管扩张，其内径＜o.5cm；肝内异常回声面积＜1／3。重度ICP，符合①、②、⑤中任何一条即可：①全身皮肤包括手、脚掌瘙痒难忍且呈进行性加重伴皮疹，抓痕明显；②TBA＞40umol／I；③TBIL＞34 umol／l；④ALT>200 u；⑤B超显示肝脏大小形态正常；肝内光点分布不均。呈颗粒状增强回声；肝内毛细胆管明显扩张，其内径》0．5cm；肝内异常回声面积≥1／3。需要说明的是以上两种类型ICP孕妇胆囊大小形态正常或稍大，囊壁可稍增厚，囊内可见液性暗区间有细小光点回声。肝外腿管无扩张。肝内异常回声在产后4—6周逐渐恢复正常。

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1.5治疗方案 A组给予中西医结台分度治疗。中药：轻度ICP予以苗陈汤，重度ICP予以郁遁汤，均为每日一荆，水煎服，分两次服用；西药：①思泰美注射渡800—1 000mg，加入5％Glucose 500ml静漓1次/d；②DXm 5mg im.Qd，用4天停3天；③ATP 40mg+Co—A 100u+VitC 4．0 g。加入10％Glucose 500 ml静滴1次／d。B组全部给予西医治疗。治疗所用西药及其剂量、用法同A组。以上治疗14天为1个疗程，1个疗程后若症状消失、生化指标正常则停药，否则1周后开始第2个疗程。

1.6观察指标 观察A、B两组患者治疗前和一个疗程后瘙痒评分、肝胆系B超声像图特征、空腹血清生化指标(TBA、ALT、TBIL)和三组患者围生儿顶后情况。瘙痒评分采用Ribalta(1991年)制定的标准[3]。依据B超声像图判定疗效的标准为：显效：肝内异常回声面积较前缩小2／3及以上或肝内回声正常，胆囊大小亦正常；有效：肝内异常回声面积较前缩小1／3以上但不到2／3。毛细胆管内径＜0．5cm，胆囊较前缩小；无效：肝内异常回声面积较前未缩小或增大，毛细胆管内径≥o．5 cm。胆囊较前也增大。

1.7试剂和仪器 TBA测定采用胆汁酸特异酶比色法，由英国RANDOX公司提供试剂，仪器为目立1670蔓全自动生化分析仪。转氨酶测定采用速率法，仪器为OLMPUS全自动生化分析仪．肝胆系B超采用GENERAL ELECTRIC—RT 2800型B超诊断仪，探头额率3.5MH2。

1.8统计学处理采用SPSS 11．5软件进行统计分析．计数资料采用X2检验。计量资料采用t检验。

2 结果

2.1 一般资料 三组ICP患者的发病年龄2l一35岁。A组患者平均年鲶(27．55±2．80)岁，发病孕周30+5周；B组患者平均年龄(27．25±3．17)岁，发病孕周31+2周，C组患者平均年龄(28.13±2.45)岁，发病孕周32+3周。三组在年龄、发病孕周、孕产次和治疗前瘙痒评分、生化指标方面无显著差异。

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2.2 A、B两组患者治疗前后瘙痒评分比较见表1。

2.3 A、B两组患者疗效(依据B超声像图)比较见表2。

2.4 A、B两组患者治疗前后主要生化指标比较见表3。

2.5 3三组患者围生儿预后比较见表4。

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3讨论

3.1  中、西医治疗机理ICP的病因尚不清楚，目前多认为是在遗传易感性的基础上，与体内雌激素升高有关。其发病机制可能是：①胆管的通透性增加；②Na+、K+、ATP酶活性降低；③膜流动性改变；④雌激素代谢异常等[4]。思泰美的活性成份为s_腺苷_L蛋氨酸。腺苷蛋氨酸有对抗雌激素导致的胆汁分秘紊乱的作用，其机制是逆转肝细胞毒性物质所减弱的磷酸甲基化作用，从而恢复正常肝细胞膜的流动性和Na+、K+、ATP酶的活性，防止雌激素引起的胆汁淤积。另外，腺苷蛋氨酸能促进胆汁酸经硫酸化途径的转换[5]，从而改善胆汁酸代谢系统的解毒功能，被认为是治疗ICP首选安全有效的药物[6]。地塞米松能通过胎盘抑制胎儿肾上腺脱氢表雄酮的分泌．减少雌激素的生成，减轻妊娠肝内胆汁淤积症”)。同时还能解除小血管痉挛性收缩，降低周围血管阻力，加强心肌收缩力，改善母体循环及灌注的功能，并能促进胎肺成熟，从而改善围生儿预后。能量合剂能加速蛋白质合成，增加胆汁酸代谢过程中一些酶的活性，促使胆汁从毛细胆管内排出。
　　中医认为ICP的主要病机为湿热内蕴、胆汁外泄，治宜清热、利湿、退黄为主。茵陈汤中茵陈、黄柏善清肝胆之热，疏肝解郁；制大黄以助疏肝胆泄热，使热从下行；黄芩清热凉血、化瘀祛黄；茯苓为渗湿之品，使湿热之邪从小便而去；白术不仅可健脾固气以安胎，又可与茯苓相配以燥湿利胆；丹参有扩张血管、改善微循环之作用，可增加胎盘血液灌注量，改善胎儿营养和增强交换功能。郁胆汤中加用泽泻可利水去湿使肝胆湿热从小便排出，白菊花、郁金则可增强疏肝利胆之功效，而菌陈汤中减泽泻以防止利尿太过伤及胎元。

3．2 中西医结合分度治疗临床效果本研究中针对]CP病情的严重程度而采用相应的治疗方案，轻度患者予以西药加茵陈汤，重度患者予以西药加郁胆场。所有患者癌痒均得同程度的缓解。对于轻度患者，无论是中西医结合还是西医治疗，都可获得满意疗效，但两者治疗后的癌痒评分没有明显差异(P>0．05)；对于重度患者，中西医结合明显优于西医治疗，两者治疗后的瘙痒评分有显著差异(P<0，01)。我们推测可能是由于使用药物后发挥利胆作用．降低血中胆汁酸水平，减少胆汁酸对皮下神经末梢的刺激作用，因而缓解瘙痒。通过监测血清TBA、ALT和TBIL，可以发现．中西医结合分度治疗ICP在降低血清胆汁酸水平和改善肝功能上明显优于单纯西医治疗。重度患者中西医结合治疗方法中以郁胆汤更换茵陈汤，是因其具有更强的疏肝泄热的功效。

3．3 ICP孕妇肝胆系超声图像分析妊娠妇女正常肝胆声像图为肝胆大小形态正常，肝脏实质应呈中等强度、分布均匀的细小光点回声，且二级以上肝内胆管(包括毛细胆管)不能清晰显示。而ICP患者由于多种因素使胆汁排泄障碍，胆汁浓缩于肝内胆管，其肝胆声像图与正常妊娠者不完全相同，表现为肝脏大小形态正常，肝内光点回声稍增强。分布欠均匀，肝内毛细胆管扩张。根据观察B超声像凰特点将ICP分为轻度和重度两种类型．不仅可以排除结石、囊实性占位病变等肝胆系内科疾病．而且更加直观地显示ICP患者胆汁淤积的严重程度，并有助于了解通过药物治疗后病情的改善程度。本研究中，大部分患者经治疗后肝脏异常回声的面积和胆小管扩张的程度均得到不同程度的缓解，且中西医结合治疗ICP的总有效宰为95，83％．明显高于单纯西医治疗的总有效率85％(P

3．4 围生儿预后改善分析 ICP孕妇早产率较高，国外报道的为19％一60％，我国杨惠萍在1999年报道早产率为28％，本研究结果表明，经中西医结合分度治疗后，轻度患者早产率为16．5％，重度患者早产率为20％。与单纯西医治疗组、未涪疗组相比，明显降低(P<0．01)。ICP的胎儿窘迫和羊水污染率也较高，主要表现为胎心异常和羊水胎粪污染Ⅱ一Ⅲ度，本资料显示，中西医结合分度治疗组患者的胎儿窘迫和羊水污染发生率明显较其他两组降低(P<0．01)，也明显低于叶芳青报道的ICP胎儿窘迫发生窜(36．1％)和扬惠萍报道的羊水污染率(36．0％)。本资料中经中西医结合治疗后患者的围生儿死亡率为1．67％，明显低于曹玉莲[9]报道的7．4％。且本组中轻度患者所发生的1例围生儿死亡，是因其胎盘早剥大出血所致。总之．针对不同程度的lCP患者给予相应的中西医结合治疗是目前较为合理、有效盼方法，并建议在今后的临床工作中对药物治疗疗效不显著的重度ICP患者联合使用血浆置换疗法。A组中15例重度ICP患者因显效慢而后联合使用血浆置换疗法，均获得满意疗效[10]。血浆置换能够迅速清除体内的致病因子．调节人体的免疫系统。从而能迅速缓解症状，并能为药物治疗创造时机，且价格低廉。

4 参考文献(略）