1病例报告

      患者，22岁，G1P0，孕30周官内活胎。患者自述孕l8周时有心跳加快、食欲减退症状；孕25-26周时手足肿胀，呼吸困难；当地医院实验室检查尿蛋白(+)，动脉氧分压16.9mmHg，氧饱和度0.862，血常规、肝肾功、心电图、B超检查结果未见异常。因在当地医院B超检查发现胎儿比同妊娠期正常胎儿头大，并有少量腹水于2006年9月1日来我院就诊。就诊时自觉心跳加快，食欲不佳，呼吸急促。9月7日对患者做胎儿脐血穿刺术，获得胎儿血进行产前诊断。先进行血红蛋白F(HbF)酸洗脱试验，镜检发现为100％HbF阳性细胞，同时可见大量晚幼红细胞，其成熟红细胞大小极度不等，大部分红细胞中空淡染区明显扩大，查见泪滴形、口形、椭圆形、靶形等异形红细胞(图1，见插页4-1)。用同一标本制血片，作瑞氏姬姆萨染色，镜下可见较多的异形红细胞，呈小细胞低色素贫血，可见幼红细胞(图2，见插页4-1)。为进一步证实，将此标本作血红蛋白电泳，发现在HbA2前端出现一条明显的HbBart＇s带(图3，见插页1)。异丙醇实验阴性，红细胞H包涵体实验阴性。实验室检查结果疑诊重型α地中海贫血。患者于2006年9月11日入院，入院后检查：血常规RBC4.28×1012／L，Hb92g/L，平均红细胞体积67.3fl，红细胞分布宽度18.6％；肝功能ALT94U／L，ASF104U／I，TB24.5mmol／L，DB15.1mmol／L；凝血功能正常；尿蛋白(++)；输血免疫全套：抗HBs(+)，其他结果正常；B超检查显示羊水增多，胎儿头大，胎儿全身水肿，肝脾肿大，心脏扩大并有心包积液，胎盘巨大，胎动频繁并有减弱趋势。临床根据实验室检查和胎儿严重缺氧表现，诊断胎儿患重型a地中海贫血(HbBart’s胎儿水肿综合征)。2006年9月12日，胎动进一步减弱，遂对患者行终止妊娠术，胎儿顺利引产。术后23天患者症状好转，血常规、肝功能逐渐恢复正常，术后第5天出院。随访患者2008年3月第2次怀孕，孕2l周时做羊水穿刺术，染色体检查显示与第1胎具有高度的基因同源性，再次引产。

      2讨论
      地中海贫血是由于血红蛋白的珠蛋白链一种或几种的合成受到抑制所引起的一组遗传性溶血性贫血，部分α珠蛋白基因组中DNA发生不同程度缺失或缺陷，导致α珠蛋白链合成减少或缺乏，如果4个α基因中缺失12个仅表现轻型α地中海贫血，仅有轻度临床表现；如果缺失3个则为血红蛋白H(β4)病；如果4个全部缺失，则α链绝对缺乏，链可自相聚合成libBrat＇s(γ4)。临床上表现为极严重的血红蛋白Brat＇s胎儿水肿，因Brat＇s氧亲和力高，致使组织严重缺氧，临床上胎儿多在妊
娠30-4o周于宫内死亡。
      地中海贫血的实验室检查技术分筛查法和基因检测法两种。大多l临床实验室选用筛查法，在筛查法中显微镜对红细胞形态观察不可缺少。本例患者首先镜检发现红细胞形态异常，存在靶形、泪滴形、口形、椭圆形等异型红细胞，因此，做了HbF酸洗脱试验，作为HbF检测的初筛试验。该方法原理是HbF具有比血红蛋白A(HbA)更强的抗酸能力，经固定后的血片，置酸性缓冲液中保温一定时间，只有含HbF的红细胞不被洗脱；再用伊红染色而呈鲜红色(阳性细胞)，不含HbF的红细胞则被洗脱仅留下细胞膜淡影，为阴性红细胞。计数1000个红细胞中阳性红细胞所占百分率，将阳性百分率与该年龄段正常参考值(新生儿55％～85％)比较，结合血红蛋白电泳结果，诊断准确率可达96％。本病例镜检发现100％红细胞为HbF酸洗脱试验阳性细胞(>85％)，为临床确诊患者为HbBart＇s胎儿水肿综合征提供了重要依据。进一步做血红蛋白电泳有明显的HbBrat＇s；异丙醇实验阴性；红细胞H包涵体实验未查见包涵体，提前为临床提供了诊断信息。
      因此，重视产前诊断和实验室检查，在妊娠早期对重型β和α地中海贫血胎儿作出诊断并及时终止妊娠，以避免胎儿水肿综合征的发生和重型β地中海贫血患者出生，是目前预防地中海贫血行之有效的方法。