【摘要】目的：探讨剖宫产术后瘢痕处妊娠(csP)的临床特点、诊断及治疗方法。方法：对l5例
CSP患者的临床资料进行回顾性分析。结果：15例患者均有剖宫产术后人工流产史，平均2.57
±1.32次；除一般早期妊娠的临床表现外，13例(86.7％)有妊娠早期阴道少量不规则流血，3例
(20.0％)有下腹隐痛；术前分别误诊为宫内早孕及(或)伴先兆流产7例，稽留流产4例，宫颈妊
娠1例，侵蚀性葡萄胎1例，只有2例术前B超检查明确诊断，另13例是在人工流产或刮宫手术
时大出血后B超检查明确诊断；15例中l3例行甲氨蝶呤和(或)氟尿嘧啶全身或局部应用，配合
米非司酮口服药物保守治疗，1例行子宫动脉栓塞(UAE)配合药物治疗，1例行子宫全切术。结
论：CSP一般超声检查可确诊，应提高临床医生对CSP的认识；禁止刮宫，误行刮宫大出血时纱条
压迫宫颈止血有效；甲氨蝶呤和(或)氟尿嘧啶全身或局部应用，配合米非司酮口服是有效、简便
的治疗方法。

      剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠(cesareanscarspreg-nancy，CSP)是妊娠着床于前次剖宫产瘢痕处，在过去是一种非常罕见的异位妊娠。近年随着剖宫产率的不断升高，CSP的发生率呈上升趋势。CSP如能早期诊断、处理得当及时，则能减少并发症，成功保留生育能力。如处理不当，延误诊断，则可能导致大出血、子宫破裂、全子宫切除甚至危及生命。因此，对该种疾病的诊治应有足够的认识和掌握。由于目前CSP确切发病原因不明，缺乏简便、有效的诊治手段，临床处理困难，因此有必要摸索研究CSP安全、简便、有效的诊治方法，应用于临床。

      1临床资料
      1.1一般资料回顾性分析2001年1月至2007年4月间我院收治的15例CSP患者的临床资料。患者的年龄31～41岁，平均34.54±4.25岁，从前次剖宫产到此次瘢痕部位妊娠时间间隔为4～12年，平均6.72±2.32年。均有剖宫产术后人工流产术l～5次，平均2.57±1.32次。
      1.2临床表现l5例患者孕周为6～10周，除一般早期妊娠的临床表现外，l3例(86.7％)在妊娠早期阴道出现少量不规则流血，3例(20.0％)伴有下腹隐痛。术前分别误诊为宫内早孕及(或)伴先兆流产7例，稽留流产4例，宫颈妊娠1例，侵蚀性葡萄胎1例，只有2例术前B超检查明确诊断。9例是在人工流产或刮宫手术时大出血从外院急诊转入，其中6例阴道填塞纱条压迫宫颈后止血，1例填塞后流血不止，即行子宫动脉栓塞(uterinearteriesembolism，UAE)治疗。1例带窥阴器人院(取器后则出血，放置后血止)。4例因“稽留流产”住院，口服米非司酮及米索前列醇后刮宫时大出血，其中2例在探针探宫腔时即有鲜血涌出，4例均行纱条压迫宫颈止血。1例以“侵蚀性葡萄胎”收住院，该例患者在外院刮宫时大出血，诊断为“葡萄胎”转入我院，因B超检查提示宫腔内残留，再次清宫致大出血，术后宫腔下段前壁见一非均质占位明显增大，向宫颈部延伸。手术时见子宫峡部原剖宫产瘢痕处膨大，子宫呈“葫芦形”增大。

      1.3诊断
      1.3.1超声诊断．15例中仅2例在术前诊断明确，6例术前虽然做了超声检查，但均误诊。剩余7例术前未做B超检查。l3例在人工流产术或清宫术中大出血之后，超声检查提示子宫下段瘢痕处异常低回声或混合性包块，周边血流信号丰富，下段肌层连续性中断等。回顾6例术前超声图像，可见子宫下段前壁异常低回声或混合性包块，1例见妊娠囊。
      1.3.2  β-人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)血β-HCG与对应的妊娠周数相比，一般低于正常。特别是有阴道不规则流血的患者血β-HCG低于正常妊娠平均50％，类似其他异位妊娠。
      1.4治疗本组l5例中13例行药物保守治疗，1例行UAE配合药物治疗，1例行子宫全切术。
      1.4.1药物保守治疗药物保守治疗13例均获成功。我们在诊断为CSP后，予甲氨蝶呤20mg，每天1次，肌内注射5天，米非司酮25mg，每12小时1次，连服5天，同时予以抗感染、止血治疗，治疗后1周根据B超检查结果(包块回缩50％以上)及血β-HCG(下降80％以上)结果，决定是否追加治疗。符合上述两项标准则停止治疗观察。否则追加治疗。根据观察，首次用药后血β-HCG一般下降明显，均在50％以上，l3例中4例符合标准，9例进行追加治疗：02例重复首次全身用药治疗；②4例追加氟尿嘧啶250mg，隔日宫颈注射，连续3次；③3例追加甲氨蝶呤50mg，在超声引
导下局部妊娠囊内注射。3种追加治疗均获得良好治疗效果。其中局部注射甲氨蝶呤的3例血I3HCG恢复较陕，平均44.34-20.5天，包块消失时间也短，平均38.8±20.3天，其余2种追加治疗血β-HCG恢复较慢，平均75.5±43.4天，包块消失时间也长，平均74.64-45.4天。l3例瘢痕处异常低回声或混合性包块消失时间15-120天。治疗成功率为100％。

  {NextPage}    各种治疗过程未见明显副反应。对首次用药后其中3例血β-HCG明显下降、B超检查子宫下段前壁回声均匀，施行清宫，过程顺利。其余治疗后子宫下段前壁回声不均匀，未予清官。
      1.4.2 UAE治疗本组1例行UAE治疗成功。患者在外院误行人工流产时大出血，即刻阴道填塞后送入我院。超声检查提示CSP，由于出血不止，再次阴道填塞仍无效，急行UAE和甲氨蝶呤20mg介入治疗，术后血止。第2日测血β-HCG为23800U／L，继续予甲氨蝶呤20mg唱肌内注射，1天1次，连用4天。并配合米非司酮25mg口服，每12小时1次，连用4天，1周后血β-HCG为1500U／L，B超检查示：下段包块明显回缩，随访4周血β-HCG正常，B超检查示：下段前壁仍有
1cm×1cm的不均质回声。后失访。
      1.4.3手术治疗I例误诊为“葡萄胎”二次清宫后致瘢痕处包块从3.8cm×3.2cm×3.0cm迅速增大到5.8cm×5.5cm×4.6cm。诊断明确后患者不愿保守治疗，患者年龄较大，要求切除子宫，术中见子宫呈葫芦型，前壁病灶累及膀胱壁。术后病理检查见绒毛组织浸润子宫肌束间。早利用阴道超声和磁共振成像(MRI)诊断CSP并药物保守治疗成功，提出如下诊断标准：①无官腔妊娠证据；②无宫颈管妊娠证据；③妊娠囊生长在子宫下段前壁；④妊娠囊与膀胱间的子宫肌层有缺陷。国内仍沿用该诊断标准。本组15例均经阴道彩色多普勒超声检查确诊，发现子宫下段前壁瘢痕部位回声杂乱或混合性包块，血流丰富无其他部位妊娠证据，符合上述诊断标准。

      综合15例CSP的I床表现：①有剖宫产史，发病时间与剖宫产术后的年限无关，剖宫产术后可有数次正常宫腔妊娠及刮宫史；②CSP早期与其他异位妊娠一样有停经、阴道流血、但多为无痛性流血，本组只有3例(20.O％)伴有下腹隐痛，常误诊为先兆流产、稽留流产等；③人工流产术时常在擦试宫颈口、探测宫腔时即有大量鲜血白宫颈口涌出，快速吸刮宫腔可引起进一步汹涌出血。

      血β-HCG水平也类似其他异位妊娠。超声检查一般能发现瘢痕部位增大的子宫峡部有一妊娠囊或混合性包块，周边血流丰富；妊娠囊和膀胱间有一薄的处于破裂前状态的子宫肌层2，并能观察胎盘及其周围血流的情况，对胎盘植入有肯定的诊断价值。本组患者在术前误诊率达86.67％(13／15)。究其原因主要是临床医生及B超医生对本病的认识不足。有术前超声检查的6例已提示CSP，由于未认识CSP，致误诊误
治。

      CSP出现阴道流血者，应与不全流产、宫颈异位妊娠、滋养细胞疾病、功能失调性子宫出血、子宫肌瘤相鉴别。根据剖宫产史、停经史、妇科检查、血β-HCG水平动态变化、超声、病理检查可逐一鉴别。近年来，随着阴道超声和MRI检查的广泛应用，本病应该能得到早期诊断。主要是大多数临床医生及B超医生对本病缺乏认识，重要的是要强调对CSP的重视和识别。
      2.2治疗Roberts等认为CSP须立即终止妊娠，治疗目的为杀灭胚胎，排除妊娠囊，保留患者生育能力，但至今尚缺乏安全、方便、有效的治疗手段。Seow等报道了12例CSP，其中7例用甲氨蝶呤直接注入胚胎获得成功。金力等分析了北京协和医院l5例CSP及1998年以来美国Medline收集的有关CSP病例报道29篇，共46例，认为CSP发生率呈上升趋势，其治疗采用子宫动脉栓塞首选，单用甲氨蝶呤药物治疗可有效终止妊娠，但有子宫破裂的潜在危险。其他报道甲氨蝶呤单药治疗子宫切除率也较高，有一定的失败率，且有子宫破裂的风险。但UAE有一定的侵入性，需要一定的条件，不是每个医院能够常规应用。究其国内外关于CSP的报道，治疗仍在探索阶段，我们通过本组14例CSP药物治疗的观察(1例误诊后切除子宫患者除外)，对患者实行联合药物保守治疗，成功率达100％。

        本组14例行药物治疗患者的临床资料显示：①对有剖宫产史患者行人工流产时，如擦拭宫颈口、探测宫腔时即有大量鲜血自宫颈口涌出要立即停止手术，可用纱条压迫宫颈止血。我们的经验是此举非常有效，为保留子宫赢得了基本条件。本组只有1例纱条填塞止血无效而行UAE治疗成功，其余均有效。对怀疑CSP的患者禁止刮宫。②给予较足量的甲氨蝶呤(100mg)配伍米非司酮(250mg)，分次给予。用药后1周B超检查提示子宫下段前壁包块吸收不良或回声不均，血流丰富，包块回缩小于50％或血β-HCG下降小于80％，则追加治疗。追加甲氨蝶呤50mg，在超声
引导下局部妊娠囊内注射，血β-HCG及包块恢复较快。③药物治疗后可不予清宫，如需清宫必须B超检查提示子宫下段前壁回声均匀，血β-HCG明显降低。CSP治疗后随访瘢痕处异常低回声或混合性包块消失时间15～120天。血β-HCG转为正常的时间随所选治疗方法、病灶大小、术前水平的不同而不同。药物保守治疗需时间30～188天。
      目前，对CSP的治疗子宫动脉栓塞或化疗也是保守治疗的很好方法，可替代子宫切除术控制子宫出血，保留生育功能。如果在紧急大出血纱布填塞仍无法止血时，立即选择UAE，可快速止血。本组1例患者在误行人工流产发生大出血，纱条填塞仍无法止血的情况下，迅速进行UAE和化疗，成功地保留了子宫。但在无条件行UAE的情况下，经腹子宫切开妊娠物取出修补术以及子宫切除术则不失为紧急处理的有效方法。对于年龄较大，瘢痕包块较大，吸收困难，子宫有其他合并症的也可选择子宫全切手术。本文1例误诊为葡萄胎行二次刮宫，致宫体下段包块增大1倍，由于患者
年龄较大，选择子宫全切手术，术中见子宫呈葫芦型，病灶已累及膀胱壁，估计包块吸收困难。所以应该根据患者具体情况选择适宜治疗方案。