【摘要】目的 探讨宫腔镜手术中子宫内膜细胞腹腔播散的特点及其影响因素。方法 收集121例行官腹腔镜联合手术的患者官腔镜手术前后腹腔冲洗液，进行离心与细胞固定，分别在显微镜下观察腹腔冲洗液中细胞种类的变化及子宫内膜细胞阳性率的差异，根据官腔镜手术后腹腔冲洗液中是否存在子宫内膜细胞分为阳性组和阴性组，比较两组的官腔镜手术时间、膨宫压力、灌流液用量和子宫内膜状态等因素对子宫内膜细胞腹腔播散的影响。结果 宫腔镜手术后，腹腔冲洗液中子宫内膜细胞阳性者62例(51.2％，62/121)，术前腹腔冲洗液子宫内膜细胞阳性者46例(38.0％，46/121)，两者比较，差异有统计学意义(P=0.020)；阳性组平均手术时间为(38±16)min，阴性组为(27±1 3 )min，两组比较，差异有统计学意义(P=0.003)；两组患者术中灌流液用量、膨宫压力、子宫内膜状态等比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。结论 宫腔镜手术能够造成子宫内膜细胞的腹腔播散；在设定膨宫压力下，子宫内膜细胞的腹腔播散与官腔镜手术时间有关。 

　　【关键词】 官腔镜检查； 子宫内膜； 细胞诊断学
　　宫腔镜手术直观、创伤小、不影响卵巢内分泌功能，被誉为诊断和治疗子宫腔内良性病变的理想模式。但因子宫腔为一狭小的潜在腔隙，宫腔镜手术时，需要适当的膨宫压力和灌流介质膨胀宫腔。膨宫压力及灌流介质是否可引起子宫内膜细胞经输卵管逆流播散进入腹腔的问题，近年来引起了广泛关注。我们通过对宫腔镜手术前后腹腔冲洗液中子宫内膜细胞阳性率的分析，探讨宫腔镜手术能否造成子宫内膜细胞的腹腔播散及其影响因素。

　　资料与方法

　　1、资料来源

　　2004年11月至2005年10月，选择在首都医科大学附属北京妇产医院和附属复兴医院治疗的、 具有宫腹腔镜联合手术指征、双侧输卵管通畅并且排除盆腔子宫内膜异位症(内异症) 的患者121例为研究对象。患者平均年龄(30±5)岁。宫腹腔镜联合手术指征为：(1)子宫畸形的确诊与手术矫治；(2)原发或继发不孕的病因学检查与治疗；(3)子宫腔内占位性病变(黏膜下肌瘤、内膜息肉)与盆腹腔内病变(子宫浆膜下肌瘤、卵巢囊肿等)同期手术治疗。宫腔镜手术包括：子宫中隔畸形矫治86例，子宫内膜息肉切除12例，宫腔粘连分离6例，子宫肌瘤切除2例，宫腔异物取出2例，宫颈息肉切除2例，宫腔镜检查11例；腹腔镜手术包括：子宫肌瘤剔除13例，子宫肌瘤消融3例，卵巢囊肿剥除8例(单纯囊肿5例，畸胎瘤2例，卵巢冠囊肿1例，输卵管通液5例，其余为腹腔镜检查与监护官腔镜手术共计92例。121例患者进行官腔镜手术时，子宫内膜状态分别为增殖期75例，分泌期46例。

　　二、方法

　　1．设备与器械：采用日本Olympus公司生产的OES型官腔电切镜、AS0000A型电子腹腔镜及其配套设备进行手术操作；德国莱卡公司生产的leica2135型石蜡切片机，日本olympus公司生产的HB-2型光学显微镜进行细胞学研究。 

　　2. 膨宫压力与电极功率设置：以5％葡萄糖为宫腔灌流介质，膨宫压力为100mmHg(1mmHg=0.133kPa)，有54例患者术中官腔压力为120mmHg；灌流液流速260ml/min；宫腔镜电极输出功率为切割80W、凝固60W；腹腔内压力为15mmHg，腹腔镜电极输出功率为切割40W；凝固40w。

　　3. 手术操作及腹腔液收集：采用全身麻醉，患者取截石位，手术操作按照宫腹腔镜联合手术步骤，顺序如下：(1)置入腹腔镜后依次检查子宫、双侧输卵管、卵巢以及盆腔其他部位存在的病变。收集腹腔液或用20ml生理盐水冲洗腹腔后收集冲洗液，离心后进行细胞学检查。(2)置入宫腔电切镜进行手术操作。宫腔镜手术结束后立即收集腹腔液或用生理盐水冲洗腹腔后收集冲洗液，同时记录宫腔镜手术时间、灌流液用量、膨宫压力。(3)对盆腔内其他器官的病变进行相应的腹腔镜手术治疗。 

　　4. 腹腔冲洗液处理：将宫腔镜检查前后收集的腹腔冲洗液20～30ml分别加入等量50％的乙醇中保存，以1500r/min的速度离心10min，弃上清液，将沉淀物涂片，95％乙醇固定，逐级脱水，HE染色，光学显微镜观察腹腔冲洗液中细胞的形态。

　　三、 细胞学诊断标准

　　1 ．腹腔冲洗液细胞阳性：镜下发现子宫内膜细胞或子宫内膜组织碎屑。子宫内膜细胞多呈“滚雪团样”或“ 基质球”样成团存在，细胞排列紧密，相互拥挤重叠。单细胞多呈圆形或卵圆形，细胞体积大、胞质少、胞核纵轴与细胞纵轴一致，HE染色后，细胞核为深蓝色，胞质为红色。 
　　2 ．腹腔冲洗液细胞阴性：镜下仅见血细胞、腹膜间皮细胞或退变细胞影。腹膜间皮细胞多呈“铺路石样” 散在排列，单个细胞多呈椭圆形或梭形。细胞核大，细胞边界不清，HE染色细胞核为浅蓝色，胞质为红色。{NextPage}
 
　　四、 统计学方法

　　宫腔镜手术前后，腹腔冲洗液细胞阳性率的比较采用配对x2检验； 计量资料均采用x±s表示，经正态性检验后用独立样本t检验比较两组的手术时间、灌流液用量；用四格表x2检验比较不同宫腔压力及子宫内膜状态患者术后腹腔冲洗液细胞阳性率；对手术时间和灌流液用量行Pearson相关分析。上述统计分析均由SPSS11.5软件完成。

 　　 结  果

　　一、宫腔镜手术前后腹腔冲洗液细胞学变化

　　121例患者中，宫腔镜手术前腹腔冲洗液中子宫内膜细胞阳性46例，阳性率38.0％(46/121)，宫腔镜手术后腹腔冲洗液中子宫内膜细胞阳性6 2例，阳性率51.2 ％(62/121)，与宫腔镜手术前比较，差异有统计学意义(P=0.020)。 

　　二、手术时间、灌流液用量对腹腔冲洗液细胞学变化的影响

　　在宫腔镜手术前，腹腔冲洗液子宫内膜细胞阴性的75例患者中，宫腔镜手术后根据腹腔冲洗液是否存在子宫内膜细胞分为阳性组(29例)和阴性组(46例)。平均手术时间阳性组为(38±16)min，阴性组为(27±13)min，两组比较，差异有统计学意义(P=0.003)；灌流液平均用量阳性组为(4.5±2.1)L，阴性组为(4.5±2.3 )L，两组比较，差异无统计学意义(P=0．998)。

　　三、 膨宫压力、子宫内膜状态对腹腔冲洗液细胞学变化的影响
　　本研究中，膨宫压力设定为100mmHg，宫腔镜手术前腹腔冲洗液子宫内膜细胞阴性、术后阳性的75例患者中，54例术中因官腔膨胀不充分将宫腔压力提高为120mmHg，术后腹腔冲洗液子宫内膜细胞阳性22例，阴性32例；其余21例膨宫压力未改变者中，子宫内膜细胞阳性7例，阴性14例，不同膨宫压力下，腹腔冲洗液子宫内膜细胞阳性率比较，差异无统计学意义(P=0.554)。宫腔镜手术时，子宫内膜状态为增殖期的43例中，16例术后腹腔冲洗液中子宫内膜细胞阳性；子宫内膜为分泌期的32例中，13例术后腹腔冲洗液中子宫膜细胞阳性；不同子宫内膜状态时，腹腔冲洗液中子宫内膜细胞阳性率比较，差异也无统计学意义(P=O.764)。  

　　讨  论

　　一、宫腔镜手术与子宫内膜细胞播散

　　子宫为血液循环极为丰富的中空器官，正常情况下子宫腔前后壁紧贴形成一潜在腔隙，容量仅5ml。由于子宫解剖的特殊性，长久以来对子宫腔内病变的观察只能通过间接的方法，如诊断性刮宫、B超检查等。诊断性刮宫是盲视操作，对子宫腔内病变尤其是局灶状子宫内膜病变的漏诊率较高，B超影像对子宫内膜增生性病变和内膜早期癌变不具特异性鉴别能力。宫腔镜在直视下观察子宫腔内的生理与病理状态， 通过镜体的放大效应，可对子宫内膜微小病变，尤其是内膜早期癌变，结合直视下活检，大大提高诊断的准确率。然而，宫腔镜操作中为了获得足够的操作空间和清晰的手术视野，需要一定的膨宫压力和灌流介质(目前多使用液体介质) 膨胀宫腔，压力和介质在膨胀官腔提供清晰手术视野的同时，能否使子宫内膜细胞经开放的输卵管播散进人腹腔内，近年来成为临床关注的焦点之一。本研究在宫腹腔镜联合手术中，收集宫腔镜手术前后的腹腔冲洗液并进行细胞学分析，发现宫腔镜手术后腹腔冲洗液中子宫内膜细胞阳性的概率明显增加，这一结果说明宫腔镜手术能够导致子宫内膜细胞经开放的输卵管播散进入腹腔内。

　　二、 影响宫腔镜手术中子宫内膜细胞腹腔播散的因素

　　在宫腔镜手术中，能使子宫内膜细胞进入腹腔的惟一通道是开放的输卵管，而膨宫压力与灌流介质则是造成子宫内膜细胞向腹腔播散的促进因素。随着膨宫压力的增加，输卵管开口及管腔扩张，循环的灌流介质可能通过开放的输卵管将子宫内膜细胞带人腹腔内。一般情况下，使输卵管开放的最低宫腔压力为5O～55mmHg。宫腔镜手术中为获得足够的操作空间，必须使宫腔充分扩张，而达到宫腔完全扩张的膨宫压力通常要达到80～100mmHg，过低的宫腔压力虽然避免了输卵管的开放，但却不能保证满意的观察效果。本研究发现，在上述设定的膨宫压力下，随手术时间延长，子宫内膜细胞向腹腔播散的概率增加。从理论上讲，膨宫压力也应成为子宫内膜细胞腹腔播散的影响因素，但是，到目前为止，尚未见到有关膨宫压力与子宫内膜细胞腹腔播散关系的报道。分析本资料采用的膨宫压力(100、120mmHg) 对腹腔冲洗液子宫内膜细胞阳性率的影响，差异无统计学意义，可能与两组研究例数较少有关， 尚需进行深人研究才能做出结论。

　　三、 子宫内膜细胞腹腔播散的意义

　　宫腔镜手术中， 正常子宫内膜细胞的腹腔播散是否意味着医源性内异症的可能?内异症发病机制中，基因遗传及免疫功能缺陷是发病的根本，异位的子宫内膜细胞在腹腔内需经黏附、血管生成、种植等阶段才能增殖、生长，而这一过程伴随机体防御功能的制约。虽然宫腔镜手术为子宫内膜细胞进入腹腔创造了条件，但迄今为止，尚未见到宫腔镜检查或手术以后，发生内异症的报道。尽管如此，有关宫腔镜手术是否造成子宫内膜癌细胞的腹腔播散依然是临床研究的热点。虽然有多中心、大样本的临床数据认为，宫腔镜手术不会增加子宫内膜癌细胞腹腔播散的风险，宫腔镜手术不影响子宫内膜癌患者的生存预后。但也有研究认为，宫腔镜手术能够造成子宫内膜癌细胞的播散。而播散的癌细胞受灌流介质和腹腔液的影响，能否在腹腔内生存，到目前为止尚无结论。 
 
　　参考文献略