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姓名：xxx 性别：女
年龄：45岁 婚姻：已婚
民族：汉族 职业：职员
籍贯：北京 住址：北京市西城区 胡同
入院日期：2002，1，10 病历采集日期：2002，1，10
病史陈述者：本人 可靠程度：可靠
主诉：月经量增多3年，尿频1年。
现病史；患者平素月经规律，4/30天，量中等，无痛经。3年前开始月经量增多，经期延长，周期缩短，6-7/26天，每次月经多用一包卫生巾。当时无头晕乏力，无腹痛，无尿频、尿急、尿痛，无肛门坠胀及里急后重感，同年单位体检发现子宫肌瘤5*6厘米，之后定期复查，1年前自觉尿频，每日小便10多次，夜间小便1次，有尿不净感，无尿急、尿痛，偶感腰酸。当时在我院查子宫增大如孕12周大小，建议手术，患者拒绝。1年来自己可于下腹部触及包块，自觉逐渐增大，尿频加重，经量较前无明显增多，无其他不适，近日于外院查子宫如孕14周大小，B超示：子宫多发肌瘤， 最大者9.2x9.8.0cm ，为进一步诊治收入院。患者自发病以来精神、食欲、睡眠可，小便如前所述，大便如常，体重无明显变化。
既往史：糖尿病Ⅱ型5年，间断口服降糖灵、优降糖等药物，2个月前查空腹血糖7.0mmol/L。23年前妊娠时患妊娠高血压综合征，10多年来血压增高，自述最高达150/100mmHg，未正规诊治。否认肝炎、结核、心脏病、肾病史，无手术外伤史，无输血史。
系统回顾：
头颅五官：无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血或声音嘶哑。
循环系统：无咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热、胸痛、盗汗。
循环系统：无心悸、活动后气促、心前区痛、下肢水肿、腹水、头晕、头痛、晕厥、血压增高，无皮肤苍白、粘膜出血、黄疸、淋巴结肿大、骨骼疼痛。
消化系统：无嗳气、反酸、吞咽困难、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸或黑便。
泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、腰痛、血尿、尿量异常、排尿困难、血压增高、颜面水肿。
内分泌系统：无怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、烦渴、多尿、水肿、显著肥胖或明显消瘦，无毛发增多或脱落，无色素沉着、性功能改变。
肌肉关节系统：无疼痛、关节红肿、关节畸形、肢体活动障碍、肌无力或肌萎缩。
神经系统：无头痛、头晕、记忆力减退、语言障碍、失眠、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫痪、抽搐。
精神状态：无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常。
个人史：原籍北京，从事后勤工作，否认烟酒嗜好及疫区居留史。否认药物过敏史。
月经婚育史：13岁初潮，4/30天，量中，无痛经，末次月经2002年1月2日。28岁结婚，爱人现53岁，患糖尿病。G2P1,79年顺娩一活婴，现健存，83年人流，91年带环。
家族史：其父患高血压病，家族中其他人无遗传性疾病及传染病史。
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体格检查
一般状况：T 36ºC，P 80次/分，R 16次/分，BP 150/90mmHg
发育正常，营养良好，体型匀称，神志清楚，表情自然，自主体位，查体合作。
皮肤粘膜淋巴结：颜色正常，富有光泽，弹性良好，无黄染、苍白、皮疹或出血。全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部器官：
头颅：发育正常，未见畸形，头发色光泽正常，分布均匀。无疤痕、压痛。
眼：眼眉无脱落，眼睑无水肿、下垂，结膜无苍白、充血，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，聚合反射存在。
耳：听力正常，耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。
鼻：外形正常，鼻道通畅，中隔无弯曲，副鼻窦无压痛。
口腔：口唇无苍白、紫绀，双侧鼻唇沟对称，牙齿排列整齐，无龋齿，牙龈无红肿、溢脓或萎缩，伸舌居中无震颤，口腔粘膜颜色正常，双侧扁桃体未见肿大，咽部平滑，无充血、红肿、脓性分泌物。
颈部：颈无抵抗，未见颈静脉怒张或颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸部：
胸廓：两侧胸廓对称，无局部隆起或凹陷，无胸壁静脉曲张，胸式呼吸为主，乳房丰满，无包块。
肺脏：
视诊：两侧呼吸运动对称。
触诊：胸廓扩张度对称，未触及胸膜摩擦感，两侧语音震颤对称。
叩诊：双肺叩诊清音，肺下界位于右锁骨中线第6肋间、右腋中线第8肋间、右肩胛线第10肋间，左腋中线第8肋间，左肩胛线第11肋间，双侧肺底移动度分别为7cm（左），8cm（右）。
听诊：双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音，双侧语音共振对称。
心脏：
视诊：心前区无隆起或凹陷。
触诊：，心尖搏动于第V肋间左锁骨中线内0.5cm处，搏动范围约2cm，无抬举样搏动，无震颤、心包摩擦感。
叩诊： 心浊音界如下
右(cm) 肋间 左(cm)
2 II 2
3 III 3.5
3 IV 5
V 8
左锁骨中线距前正中线为8.5cm。
心界叩诊正常。
听诊：心率80次/分，律齐，瓣膜听诊区未闻及杂音、附加音。
周围血管征：（－）
腹部：
视诊：腹部平坦，无腹壁静脉曲张、腹纹，未见胃肠型、蠕动波。
触诊：腹软，无压痛、反跳痛，耻上3指可触及质硬包块，边界清楚，宽9cm,活动可，无压痛，下界未及。肝脾肋下未触及，无液波震颤、振水音。
叩诊：腹部叩诊音正常，移动性浊音（－）。
听诊：肠鸣音存在，7次/分，未闻及血管杂音。
脊柱四肢：弯度正常，未见畸形，活动度正常，无压痛或叩痛。无畸形、杵状指、趾，无静脉曲张、肌肉萎缩，运动正常，关节无红肿，无关节活动受限。
神经系统：腹壁反射存在，膝腱反射对称引出，Babinski征（－）。
妇科检查：外阴已婚已产型，阴道畅，分泌物不多，白色稍稠，无味，宫颈光，子宫前位，如孕14周大小，表面不平，质硬，活动可,无压痛，双附件区无增厚、压痛及包块。
化验及辅助检查：血常规：WBC7.0*109/L, HGB122g/L，PLT251.0*109/L,血型:B型; 尿常规正常抗感染疾病筛查阴性；凝血功能：APTT比值:1.20(↑)，其他各项均在正常范围;肝肾功能正常;空腹血糖：7.34mmol/L(↑); 宫颈防癌涂片正常。心电图示：T:V1-V3倒置V4-V6,II,III,avF低平，诊断：窦性心率，T波改变;胸片：双肺及纵隔未见异常；2002年1月14日超声：子宫前位，明显增大，外形不规则宫壁有数个低回声团，最大位于左前壁直径9.2x9.8.0cm,宫内可见节育器，位置正常，双侧附件（-）。提示：宫内节育器，子宫多发肌瘤。
病历摘要：患者XXX，女，45岁，主因月经量增多3年，尿频1年于2002年1月10日入院。既往有高血压，糖尿病史。体检：BP 150/90mmHg，腹部耻上3指可触及质硬包块，边界清楚，宽9cm,活动可，无压痛，下界未及。妇科检查：宫颈光，子宫前位，如孕14周大小，表面不平，质硬，活动可,无压痛，双附件区（-）。超声：子宫前位，明显增大，外形不规则宫壁有数个低回声团，最大位于左前壁直径9.2x9.8.0cm,宫内可见节育器，位置正常，双侧附件（-）。
初步诊断：
子宫多发肌瘤
宫内节育器
高血压
糖尿病
签名------
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首次病程记录
一、病例特点：
中年女性，慢性发病。
主因月经量增多3年，尿频1年入院。既往有高血压，糖尿病史。
体检：BP 150/90mmHg，腹部耻上3指可触及质硬包块，边界清楚，宽9cm,活动可，无压痛，下界未及。妇科检查：宫颈光，子宫前位，如孕14周大小，表面不平，质硬，活动可,无压痛，双附件区（-）。
超声：子宫前位，明显增大，外形不规则宫壁有数个低回声团，最大位于左前壁直径9.2Χ9.0Χ8.0cm,宫内可见节育器，位置正常，双侧附件（-）。
二.诊断与鉴别诊断：
宫多发肌瘤：患者为中年女性，月经量增多3年，经期延长，周期缩短，尿频1年，定期检查子宫逐渐增大，查体及超声检查均提示有肌瘤，故考虑该诊断可能性大，确诊需待术中所见及病理结果。
宫腺肌瘤或腺肌症：患者为中年女性，子宫逐渐增大，超声检查提示有低回声区，应考虑该诊断。但患者无继发性渐进性痛经，查体子宫为前位，无压痛，超声未提示子宫后壁较厚，故该诊断可能不大，但仍有子宫腺肌瘤或腺肌瘤并发子宫肌瘤的可能，确诊需待病理。妊娠子宫：患者育龄妇女，子宫增大，不除外妊娠可能。但无停经史，妇科检查子宫不软反而以硬为主，B超未见宫内孕囊，故不支持该诊断。可进一步查尿HCG明确诊断。
卵巢肿瘤：卵巢肿瘤大多无月经改变，盆腔检查在子宫旁边可触及包块，质地或囊性或囊实性。该患者主诉位月经过多，检查子宫本身增大，且B超提示子宫外形不规则、宫壁有数个低回声团，最大位于左前壁直径9.2x9.8.0cm,双侧附件（-）。故卵巢肿瘤可除外。宫内节育器：患者91年带环后未取出，超声示宫内节育器位置正常，故该诊断成
立。
高血压病：患者十多年来血压高于140/90mmHg,入院时查BP 150/90mmHg，故该诊
断成立。
糖尿病：患者糖尿病史5年，入院查空腹血糖7.34mmol/L，诊断明确。
三、检查计划：
1、完善术前化验，复查血色素，血糖。
2、监测血压变化。
3、彩超。
四、治疗计划：
1、予以降糖药及降压药，控制血糖与血压。
2、择期行全子宫切除术。
3、计划住院日期：10天。
请上级医师查病人，根据患者病史、查体及B超的结果，考虑子宫多发肌瘤诊断基本明确，目前子宫大小如孕14周，并有压迫症状，因此有手术指征。患者45岁，近绝经，无生育要求，手术范围可考虑行全子宫切除术。先控制高血压、糖尿病等内科疾病，待血压、血糖稳定后择期行手术治疗。
签名：上级医师/ 主管住院医师
