一、产程图的应用


　　明显的骨盆异常及胎位不正，通过一般临床检查不难得出诊断。但对无明显头盆不称的分娩迁延，是否需行剖宫产，常是一个相当困难的问题。半个多世纪以来，许多学者企图寻求一种简便的方法对此做出决断，然而，多带有片面性，常是强调了分娩三大因素中的一个方面，而忽视了其他方面。


　　上世纪50年代初，Friedman提出利用“产程图”观察产程，从而丰富了对产程的科学知识，不仅提高了阴道自然分娩率，减少了一些不必要的剖宫产，更重要的是对某些需要剖宫产，而一时又难以确定的病例得以及时手术，从而有效的提高了母婴的安全系数。因为在产程进展中，通过“产程图”将产妇本身的分娩各因素综合地反映出来，弥补了测量及估计上的错误，为剖宫产指征提供了较准确的根据。


　　产程图在我国广大医院普遍应用，并证实对观察产程有重要作用故有必要对其基本知识略加说明。


　　在绘制的图型基础上，后来许多产科学者尽管进行了各种各样的改进,但宫颈扩张曲线和胎头下降曲线却是基本的。根据王淑雯研究资料，总产程平均为14h 33min，其中潜伏期为9°8′±4°31′，活跃期的加速阶段为 1°56′±52′，最大倾斜阶段为1°43′±60′，减缓阶段为28′44″±18′44″，第二产程为46′±27′36″。


　　其中，何时为产程开始尚无统一规定，因此各家所得产程时限有所差别。王淑雯按每10min有2次～5次宫缩算产程开始。而吴味辛等按每10min有一次宫缩或住院待产者有规律性宫缩并伴有宫颈扩张即作为临产。笔者按每10min有2次～3次宫缩为产程开始。至于活跃期的开始，一般以宫颈口展平并开大2～3cm为据。


　　但是，上述宫颈口开大的状况，也偶见于尚无规律性宫缩的经产妇，和曾有过一定时间的规律宫缩而后又消失的初产妇。以上均不宜说明已进入活跃期。对此，凌萝达教授建议根据宫颈扩张曲线与水平线构成的角度来判断，即两条线成14度角为潜伏期，而活跃期角度为60度，在两线相交处为活跃期开始。换句话说，宫颈活跃曲线急转直上出现在哪里，那里就是活跃期的起点。


　　了解了上述情况之后，关键在于如何识别异常图型，并决定是否应行剖宫产。


　　关于潜伏期的延长： Friedman认为超过20h为延长；在王淑雯的资料中，潜伏期的生理界限为18h10min；而凌萝达则以15h为限；妇产科学（2002年7年制教材）定为16h。但是，对潜伏期延长的数据，以多少为宜，尚待统一。 {NextPage}


　　在过去，很少病例因潜伏期延长而行剖宫产，但入口平面处明显的头盆不称，也可表现为始终处于原发性宫缩乏力，后子宫收缩不协调的状态中，无论休息与刺激都无法改善者也只有以剖宫产结束分娩。目前大力推行计划生育，分娩前有人工流产史者不在少数，故应注意宫颈粘连所引起的宫颈难产，必要时也应行剖宫产术。


　　关于有潜伏期延长倾向时，是否采用人工破膜，刺激宫缩，意见不很一致。多数人认为不需要，但在排除头盆不称和胎位不正之后，其他方法刺激宫缩效果不佳时，亦可行人工破膜。但最好宫颈已完全容收，或已开张2cm以上，或检查时触之羊膜囊明显突出者，破膜效果较好。


　　活跃期宫颈扩张迟缓或阻滞：进入活跃期后宫颈应以大于1cm/h的速度扩张，如果扩张率低于1cm/h即为迟滞，停滞2h不进展则为阻滞，均说明产程进展异常。


　　活跃期虽历时较短，但十分重要，绝大多数难产都在此表现出来。故一旦发现活跃期延长，应首先要寻找原因，当宫颈扩张3cm～4cm即可行阴道检查，若胎膜未破，可先行人工破膜。通过检查了解骨盆情况及胎头位置，如发现严重胎头位置异常，如高直后位，前不均倾位、颏后位及额位等，均应及时以剖宫产结束分娩。因上述严重胎头位置异常，形成后则很难改变。


　　对没有明显骨盆和胎头位置异常者，可考虑催产素加强宫缩，若用药2h～4h无进展，宫颈扩张率仍低于0.5cm/h者，亦应行剖宫产。


　　胎头下降迟缓和阻滞，均为头位难产在产程较晚期（第一产程末及第二产程）的表现，这说明胎头在中骨盆或中骨盆以下遇到了困难。胎头下降异常较宫颈扩张异常更为重要，故应及时做阴道检查，了解中骨盆及出口有无狭窄，并注意宫颈及胎头的情况。如头盆不称或枕后伴有漏斗型骨盆狭窄（中至重度狭窄）、宫颈明显水肿、胎头颅缝严重重叠等，均应行剖宫产。否则，试用催产素加强宫缩或本来宫缩良好，而胎头下降停滞90min以上，或第二产程已超过90min而胎头仍在+2以上者，亦应及时施行剖宫产术。


　　二、试产


　　“胎头是最好的骨盆测量器”的格言，是进行试产的理论根据。因为，头盆关系虽然可以通过直接或间接地测量得出一定结论，但对那些临界病例，非经试产便难以得出最后结论。例如产力弱、胎头的可塑性和骨盆软组织对分娩的影响等，实际上均难以十分准确的测知。 {NextPage}


　　通过试产，不仅有助于选定剖宫产指征，并可于试产中发现无法克服的分娩困难，随时决定手术，同时亦可使某些有难产因素的病例免于手术，得以自然分娩。


　　（一）试产的条件


　　试产的主要条件包括骨盆轻度狭窄。即一般骶耻外径为17cm～18cm，对角径为10.5cm～12cm，真结合径为9cm～10.5cm，其他径线正常，且为头先露。或者骨盆正常，而胎儿较大，没有或只有轻度头盆不称。或者曾有过剖宫产史，但无骨盆狭窄，且术中及术后经过良好者。一般试产应在宫颈管已成熟或已经破膜后施行。
　　现代，由于科学的发展和社会因素的变化，对试产发生了两种不同的影响。首先是有利于试产的条件改善了，例如广谱抗菌素的预防应用，甚至使已有感染因素存在的病例（如胎膜早破）也有可能进行试产。同时，分娩监护仪和其他新的检验手段被用于临床，也为试产提供了保障。但是，另一方面却由于文化科学水平的提高，人们对生育子女的概念及对优生的要求发生了很大变化，这就使得产妇本身不愿意在有难产因素存在的条件下接受试产，而要求径直行剖宫产。另外，医生亦认为行剖宫产术比试产容易处理，对疑有骨盆狭小者，往往径行剖宫产术。


　　笔者同意“剖宫产究竟是剖宫产”的概念，应充分利用试产这个有利的手段，实事求是的选择剖宫产指征。


　　（二）注意事项及试产时限


　　在试产过程中，首先应向产妇说明原因，取得充分合作。医护人员应始终如一的进行详细地观察，切实保证其营养及休息，及时补液和必要时应用抗菌素。随时记录产程进展情况，不失时机的作出剖宫产的结论。对剖宫产后再孕的试产，除事先备血外，还要特别注意疤痕处有无压痛，并禁用催产药物。


　　目前，关于试产的时限，尚纷纭不一，但一般认为不宜过久。行剖宫产时机应掌握：一是，在宫缩良好的情况下，产程历经6h～8h无进展；或宫颈口开大4cm～5cm，人工破膜后，经过2h良好的宫缩，胎头仍不入盆者；二是，胎头虽已入盆，但产程出现明显的活跃期延长或停滞现象，阴道检查时手指不能伸于胎头与耻骨联合之间，并可能出现胎头水肿或颅缝严重重叠，此均说明头盆不称明显，需行剖宫产。三是，胎头方位不正，但骨盆条件较好，宫缩规则有力，宫口也已经开大，但胎头仍被阻于“○”以上，且不能克服阻力而转正者，如枕横位、枕后位、高直位及颜面位等。另外，出现胎儿窘迫或宫缩无力者，均应急时行剖宫产术。


　　值得注意的是，必须重视产力在试产中的主导作用。对宫缩乏力者应使用催产素静脉点滴加强宫缩，并调至有效宫缩进行观察判断，不应以“安全无效”的速度使用催产素，而最后以产程无进展而归属试产失败误行剖宫产术。