[摘要】目的 观察咪迭唑仑预防腰一硬联合麻醉下妇科手术后恶心呕吐的效果。方法 腰-硬联合麻醉妇科手术患者90例，随机分为M(咪达唑仑)组、G(格拉斯琼)组和Ns组，手术结束时分别静注咪达唑仑2mg，格拉斯琼3mg和生理盐水3ml,10min后开始硬膜外自控镇痛(PCEA)，观察病人术后24h内恶心呕吐和镇静情况。结果  NS组患者恶心呕吐总发生率(56.7％)显著高于其他两组(P<0.01)，M组(32.3％)和G组(24.1％)差异无统计学意义(P>0.05)。术后2h时M组镇静程度高于G组和NS组(P<0.05)，但Ramsay评分均未超过3分；4h时3组病人镇静程度相近。结论 腰一硬联合麻醉下行妇科手术的病人手术结束时静脉注射咪达唑仑2mg可以有效预防术后恶心呕吐，其效果和格拉斯琼3mg相似，且未表现出明显的镇静作用。

      咪达唑仑是一种短效的苯二氮卓类药物，已广泛应用于临床麻醉和危重病人镇静。近年来国外研究表明，咪达唑仑可能具有止吐特性。作者最近的研究结果也表明肌肉注射咪达唑仑4mg／kg能有效预防顺铂诱发的猫恶心呕吐反应(待发表资料)。术后恶心呕吐(postoperative nausea and vomiting，PONV )是常见的并发症，尤其是腰麻术后吗啡硬膜外镇痛期问可高达30％-100％。本研究以腰一硬联合麻醉下妇科病人为研究对象，探讨了小剂量咪达唑仑预防PONV 的作用。

      1 资料与方法
      1.1 研究对象 拟行妇科手术病人90例，人选标准：ASAI~Ⅱ级，年龄35~65岁，体重53~66kg，体重指数(BMI)<35kg／㎡。手术种类包括子宫切除术、卵巢囊肿切除术。病例的排除标准：急诊手术；长期大量吸炯酗酒史；有町能引起恶心呕吐的消化道、中枢神经系统及其他系统疾病史；晕动病史；手术前48h内曾使用止吐药，1周内有阿片类药物或其他镇静药物应用史。病例随机分为M组(n=31)、G组(n=29)和N组(n=30)。

      1.2 麻醉方法  全部病人人手术室前30～45min肌肉注射鲁米那钠0.1g和阿托品0.5mg。腰-硬联合麻醉穿刺点为L～L椎间隙，阻力消失法确定人硬膜外腔，进一步使腰穿针人蛛网膜下隙后，缓慢注入局麻药(0.75％布比卡因2ml+10％葡萄糖1ml)2～3ml，速度约为1ml／5s。拔出腰穿针后头向置入硬膜外导管3～4cm，固定导管，5～15min内调节手术所需麻醉平面。术中监测哑压、心率、血氧饱和度、心电图，保持患者血压平稳和镇痛良好。手术结束时静注相同容量(2ml)的咪达唑仑2mg(M组)、格拉斯琼3mg(G组)和生理盐水(Ns组)。10min后硬膜外给予吗啡2mg作为镇痛负荷剂量，后接PCEA采。泵内药液配方为吗啡6mg、0.375％布比卡囚20ml 加生理盐水至100m l ，泵注速率为2ml／h，锁定时间为15min。

       1.3观察指标
       1.3.1恶心呕吐  自术毕至术后24h内有无恶心呕吐反应，并将恶心呕吐程度分为5个等级：0级：无恶心呕吐；I级：仅恶心，无呕吐；II级：轻度呕吐，每15min 1次；Ⅲ级：中度呕吐，每15min 2～3次；Ⅳ级：每15min≥4次。如病人在小同时间段出现不同程度的恶心呕吐反应均按最严重等级记录。当出现Ⅲ级或Ⅲ级及以上呕吐反应或病人不能耐受呕吐反应时均从输液滴击中注射格拉斯琼3mg。若病人囚血压下降引起恶心呕吐，则剔除统计范围。
      1.3.2镇静程度采用Ramsay评分法观察术后2h和4h时的镇静情况。0分：烦躁不安；1分：安静町合作，定向良好；2分：嗜睡，对指令反应敏捷；3分：睡眠状态不易唤醒；4分：对呼叫反应迟钝；5分：深睡难以唤醒。
      1.4 统计方法 采用SPSSl7.0软件包进行统计学分析，计量资料以x±s表示，组间比较采用单凶素方差分析、SNK检验；计数资料采用x²检验，等级资料的秩和检验分析恶心呕吐程度P<0.05为差异有统计学意义。
     

       2 结果
       2.1 病人的年龄、体重、手术类型、手术持续时间组间比较见表1。
       2.2恶心呕吐情况比较见农2。

      3讨论
      本研究表明，对于腰-硬联合麻醉下行妇科手术的病人，手术结束前30min静脉滴注咪达唑仑2mg可以有效预防术后恶心呕吐的发生，其效果和格拉斯琼3mg相似，并未表现出明显的镇静作用。
      术后恶心呕吐常见原因是多方面的，如女性术后恶心呕吐的发生率是男性的2～3倍、麻醉药物尤其是阿片类镇痛药和吸入性麻醉药的应用等。本研究选择术后应用吗啡硬膜外镇痛的妇科手术病例做为研究对象，为术后恶心呕吐的高发人群，其中生理盐水组的恶心呕吐发生率为56.7％，与文献报道结果相似。

       DiFlorio和Goucke的研究表明，持续泵注咪达唑仑1.0mg／h可以明屁降低病人术后顽同性恶心呕吐的发生率。Lee等也于2007年报道在妇科或泌尿外科手术结束前静脉给予咪达唑仑2mg和昂丹思琼4mg可以起到相同的止吐效果。本研究显示，妇科手术后预防性应用咪达唑仑2mg可以起到与格拉斯琼3mg相同的止吐效果，虽然镇静程度有所增加，但镇静评分均未超过3分，病人安静、合作。
      格拉斯琼为5-HT受体拮抗药，能拮抗外周和中枢5-HT受体，抑制迷走神经兴奋所致的第四脑室呕吐化学感受器区5-HT的释放，减少对延髓呕吐中枢的刺激而止吐，现已广泛用于临床。但咪达唑仑为苯二氮卓类药物，止吐机制尚不十分清楚。除可能与皮层抑制有关外，目前已有的推测括：①模拟了甘氨酸的抑制性作用；②增强了GABA的抑制性作用；③加强了腺苷的作用；④阻碍了多巴胺的释放；⑤增强了腺苷介导的多巴胺对呕吐化学感受区的抑制作用；⑥降低了5-HT的释放。DiFlorio和Goucke还认为咪达唑仑有与多巴胺受体拮抗剂相协同的作用。在本研究中咪达唑仑止吐作用时间远远超过镇静时间，说明预防恶心呕吐作用可能存在皮层抑制以外的机制。咪达唑仑的过度镇静可能会限制其用于术后恶心呕吐的预防，但合理的剂量控制在适度水平的镇静无疑是有利的。在本试验中仅有3例患者的Ram s ay评分达到3分，全部病例未见出现明显的呼吸抑制现象，
说明咪达唑仑2m g预防术后恶心呕吐有其实用性。