【摘要】目的 探讨体外受精(IVF)周期中，卵泡发育迟缓者延长使用促性腺激素(Gn)的临床效果。方法 将552个IVF周期按Gn用药时间、剂量和获卵数分组，观察组(69个取卵周期，66个移
植周期)：Gn起始用量为75IU／d～300IU／d，用药时间≥16d，用至卵泡达到取卵标准为止，获卵数≥4个；对照组(483个取卵周期，464个移植周期)：Gn起始用量为150IU／d～300IU／d，用药时间≤15d，且总Gn用量≤ 3300IU，获卵数≥4个。比较两组患者的Gn用量及用药时间、获卵数、临床妊娠率、胚胎着床率及治疗结局。结果 观察组和对照组的临床妊娠率分别为45.5％(30／66)和51.7％(240／464)；胚胎着床率分别为28.0％(46／164)和30.5％(385／1262)；分娩率分别为37.9％(25／66) 和39.4％(183／464)；两组患者的临床妊娠率、胚胎着床率、分娩率等比较，差异均无统计学意义(P> 0.05)。观察组和对照组的多囊卵巢(PCO)和(或)多囊卵巢综合征(PCOS)患者的比例分别为55.1 ％(38／69)和20.1％(97／483)；基础窦卵泡数分别为(20±11)个和(15±6)个；Gn用药时间分别为(20.85：4.2 )d和(10．3±1.8 )d；Gn用药总量分别为(3090±1140)Iu和(2302±862)Iu；血清雌二醇峰值分别为(4595±5181)pmol／L和(7272±6320)pmol／L；获卵数分别为(10±6)个和(14±7) 个；移植胚胎数分别为(2.5±0.6 )个和(2.7±0.5)个；两组上述各指标比较，差异均有统计学意义(P<0.01)。结论 对IVF周期中卵泡发育迟缓的患者，延长使用Gn有效、方便，能获得满意的临床结局。 

       在应用体外受精-胚胎移植(IVF—ET)治疗多种不孕患者时，超促排卵治疗是常规采用的方法之一。 在各种超促排卵方案中，大多数卵巢反应正常者使用促性腺激素(Gn)8～12d，卵泡发育即达到取卵标准，但是少数患者出现卵泡发育迟缓，表现为使用Gn超过15d，其卵泡发育仍达不到取卵标准，以往临床上多被视为卵巢反应不良而取消周期。近年来，有些生殖医学中心以未成熟卵母细胞体外培养(in vitro maturation，IVM)作为补救措施，IVM的临床妊娠率和胚胎着床率都较低，其安全性也有待证实。本研究尝试对卵泡发育迟缓者，采用延长Gn用药时间，直至卵泡发育达到取卵标准，取得了较好的临床效果，现将结果报道如下。

 资料与方法

      一、研究对象
      对2002年10月至2005年1月，南方医科大学南方医院妇产科的839个IVF或卵母细胞胞质内精子注射(intracytoplasmic sperm injection，ICSI) 治疗周期进行回顾性分析。患者不孕年限2～12年,不孕原因有输卵管因素、子宫内膜异位症、排卵障碍、 男性不育和原因不明性不孕等。按照下列入选标准进行分组，观察组年龄22～39岁，Gn用药时间≥16d，获卵数／>4个；对照组年龄23～38岁，Gn用药时间≤15d，且Gn总量≤3300 IU(44支)及获卵数≥4个。符合上述纳入标准的观察组共69个取卵周期、66个移植周期，对照组共483个取卵周期、464个移植周期。排除标准：(1)Gn用药时间≤15d，Gn总量≥3375IU，不论获卵数为多少，包括了估计卵巢储备功能低下，而Gn用量偏大但获卵数≥4个的患者和卵巢储备功能减退导致的卵巢低反应周期；(2)Gn总量≤3300IU，获卵数≤3个， 为Gn用药量偏低所致的卵巢低反应周期。另外， 排除所有的赠卵期。

       二、 方法
      1 ．预处理：对于多囊卵巢综合征(PCOS)患者进入周期前，给予口服醋酸环丙孕酮及乙炔雌二醇[先灵(广州)药业有限公司产品]或去氧孕烯-炔雌醇(其他名称：妈富隆，荷兰欧加农公司产品)1～2个月，合并糖耐量异常者，口服盐酸二甲双胍(中美上海施贵宝制药有限公司产品)1000mg／d，共2～3个月。对月经规律的多囊卵巢(PCO) 患者不进行预处理。超促排卵方案、常规IVF或ICSI 受精、胚胎培养和移植操作过程，按本院常规进行。  2 ．Gn用药时间和剂量：观察组所用Gn为基因重组卵泡刺激素(rFSH，瑞士雪兰诺公司产品)和(或)尿促性腺激素(hMG，珠海丽珠医药公司产品)，起始剂量为75～300IU／d，用药7～10d后，若卵泡直径无变化，增加37.5～75.0IU／d；如果用药15d时优势卯泡直径仍在6～14mm范围，且总卵泡数≥10个，则继续用药，直到卯泡直径达到取卵标准(2～3个优势卵泡，直径≥16～17mm)。对延长用药后20d仍出现卵泡发育迟缓或停滞，优势卵泡直径为10～14mm，可继续增加Gn用量，每隔2～5d增加75IU／d，最大增至300～375IU／d。当卵泡达到取卵标准时，给予绒毛膜促性腺激素(hCG，珠海丽珠医药公司产品)5000～10000IU肌内注射。若卵泡数≥10个，优势卵泡直径≥13～14 mm，延长用药后出现卵泡直径较前缩小(≥mm)， 则取消周期。在Gn用药中，对仅有1个优势卵泡， 直径达12～14mm，且次级卵泡直径>4mm者，行穿刺抽吸。对照组Gn起始用量为150～300IU／d，当出现3个直径≥16～17mm的卵泡时，给予hCG 5000～10000IU肌内注射。 

      三、观察指标
      患者的年龄、基础卵泡刺激素(follicular stimulating hormone，FSH)水平、基础窦卵泡数、体重指数(BMI)、Gn用量及使用天数、PCO和(或)PCOS 患者比例、血清雌二醇峰值、获卵数、受精率、卵裂率、临床妊娠率、胚胎着床率、中重度卵巢过度刺激综合征(ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS) 发生率和分娩率等。 
      四、 统计学方法
      应用SPSS12.0统计软件处理数据，计量资料的比较采用独立样本t检验，百分率的比较进行x 
检验。

{NextPage}结果

      一、两组患者的临床特征和治疗情况。观察组中有1个周期因用药17d卵泡萎缩而取消治疗，69个周期中66个为长方案降调节周期， 3个为直接用hMG促排卵周期；69个取卵周期，获卵数为1～27个，其中8个周期(11.6％) 获卵数1～3个，66个周期进行了胚胎移植，3个周期未移植，原因分别为子宫内膜薄、宫腔积液及预防发生重度OHSS。对照组483个取卵周期，457个(94.6％)  为长方案降调节周期，其他26个周期为短方案或FSH／hMG促排卵周期，有464个移植周期。观察组和对照组Gn用药天数分别为16～33d和6～15d。观察组Gn用药16～20d、21～24d及25～33d者的周期数分别为38个(55.1％， 38／69)、19个(27.5％，19／69)及12个(17.4％， 12／69)；对照组Gn用药6～7d、8～12d及13～15d的周期数分别为24个(5.0％，24／483)、412个(85.3％，412／483)和47个(9.7％，47／483)。两组患者的年龄、不孕时间、基础FSH水平、BMI、取卵日卵泡数、受精率、卵裂率比较，差异均无统计学意义(P>0.0 5 )；两组PCO和(或)PCOS患者比例、基础窭卵泡数、Gn用药时间和剂量、血清雌二醇峰值、获卵数和移植胚胎数等比较，差异有统计学意义( P< 0.01)。见表 1 ， 2 。 
      二、两组患者的治疗结局
      两组患者临床妊娠率、胚胎着床率、中重度OHSS发生率和分娩率比较，差异均无统计学意义
(P>0.0 5)。见表3。观察组中Gn用药16～20d、 21～24d及25～33d者的临床妊娠率分别为 39.5％、63.2％和33.6％，差异也无统计学意义(P>0.0 5) 。

讨论 

       一、IVF治疗周期中卵巢反应不良的诊断在IVF周期中，卵泡发育迟缓的名称和诊断标准均不统一。有学者认为，使用Gn 1 4～15d卵泡发育仍未达到取卵标准者，为卵泡发育不良或迟缓或称为卵巢反应不良。卵巢反应不良一般被认为是指在超促排卵时不能获得满意的治疗效果，迄今国内外仍无统一和确切的诊断标准。在标准的超促排卵方案应用过程中，卵泡的数量和获卵数是被公认的最重要的诊断卵巢反应不良的两个标准， 一般为，hCG注射日优势卵泡<3～5个和(或)获卵数<3～5个，或Gn用药第5天时，雌二醇<366pmol／L，基础FSH水平t>7～15U／L，年龄>t40岁， 枸橼酸氯米芬刺激试验无反应或异常，均被认为是卵巢反应不良。也有作者认为，至少有一个取消周期，Gn总用量增加(>3300 IU)，或每天Gn用量(>300 IU)，均提示卵巢反应不良。在上述诊断标准中，有些被单独使用，有些被联合使用，增加了卵巢反应不良定义的复杂性，且至今尚无定论。在IVF周期中，卵巢反应不良的发生率约为9％～ 24％。根据临床实践，我们将IVF周期中卵巢反应不良分为两类，最常见的是卵巢低反应，即获卵数少(≤3个)、应用Gn量大(>375IU／d)；另一类是卵泡发育迟缓或停滞，即使用Gn超过15d，卵泡发育仍不能达到取卵标准。对于卵巢反应良好者( 包括卵巢正常反应和高反应)，在长方案和短方案降调节、超促排卵治疗时，应用Gn时间大多为8～12d， 卵泡发育即可达到取卵的标准。因此，本研究将Gn用药时间≤15d，且总Gn用量~3300 IU及获卵数≥4个者， 定义为卵巢反应良好，而将Gn用药≥16d者定义为卵泡发育迟缓；同时排除卵巢低反应的患者。本研究中，69个取卵周期，经延长Gn用药时间后有8个周期获卵数为1～ 3个，提示卵巢低反应与卵泡发育迟缓两种情况交叉存在。

      二、 对卵泡发育迟缓者延长使用Gn的作用。目前，国内外对IVF周期中的卵泡发育迟缓，尚
无统一的处理办法，以往多选择取消周期。近年来，  随着IVM技术的发展，有些生殖医学中心尝试对这 部分患者停止使用Gn而改为取卵，然后进行IVM。 IVM需要特殊的实验室技术、特殊的培养液且价格昂贵，目前，其临床妊娠率大多在20％～33％、胚胎着床率在10％左右，均低于常规IVF，且因未成熟卵母细胞在体外培养时间长，对其子代的安全性尚存疑虑。 本研究对Gn用药达15d，卵泡发育仍未达到取卵标准者，采用延长Gn用药治疗，仅1个周期取消治疗，68个周期卵泡均继续发育，其中大部分患者增加Gn用量后，其取卵日获卵数达1～27个，表明，有少数患者即使延长使用Gn，也仅有少数卵泡发育成熟。延长用药者平均Gn用药时间为20.8d， 致使Gn总用量增加，但无中重度OHSS发生，临床疗效与卵巢正常反应者相似。虽然延长使用Gn，增加了治疗费用，但是与取消周期相比，节省了总医疗费用和时间。若延长用药仍未达到取卵标准，可在知情同意的前提下，取卵行IVM或取消周期。本研究发现，部分患者不同周期可出现对Gn的不同反应，在相邻的周期可出现Gn用药时间正常或重复发生卵泡发育迟缓的情况。另外，对延长Gn用药后取消周期或未妊娠的患者，在新的周期可考虑调节起始剂量或改换方案，如采用促性腺激素释放激素拮抗剂，或再次进行必要的预处理。造成卵泡发育迟缓的机理尚不清楚。与卵巢反应正常者比较， 延长Gn用药者的特征是PCO和(或)PCOS比例较大，这类患者对促排卵治疗，较易出现卵巢过度反应，也有部分患者出现卵泡发育迟缓。Gn起始用量低及长方案降调节均可能是卵泡发育迟缓的原因。在IVF周期中，延长Gn用药对临床结局的影响，目前未见文献报道，有学者认为， 卵泡期的长短对临床妊娠并无明显影响，长卵泡期可获得良好的临床妊娠率，本研究结果也证实了这一点。总之，对IVF超促排卵中出现卵泡发育迟缓的患者，延长Gn用药时间是一种有临床价值的选择，能获得良好的妊娠结局。