羊膜腔内灌注

　　羊膜腔内灌注是用于产前产时改善胎儿状况的一种方法。通过宫内压导管灌注生理盐水来纠正胎心可变减速，稀释粘稠胎粪，改善宫内环境及脐动静脉血气的状态，降低剖宫产率及阴道手术产率，也可将抗生素注入感染或胎膜早破的宫腔及经腹羊膜腔内灌注用于提高羊水过少时超声波的分辨率。羊膜腔内灌注的并发症偶有脐带脱垂，子宫张力过高，胎儿心动过缓，羊水栓塞等。

　　羊水量减少伴随着不良的围产期结局。可见于过期妊娠、胎儿宫内发育迟缓、胎膜早破和胎儿异常。1983年Miyazaki等［1］首次描述了一种向羊膜腔内滴注生理盐水的技术——羊膜腔内灌注。该项技术当时用于治疗产程中重复可变减速。由于近年来围产医学文献中有关羊膜腔内灌注法的报道迅速增多，因而有必要确定其在现代产科实践中的作用。

一、理论依据

　　动物实验表明［2］，宫腔内直接注入生理盐水是一既增加羊水量又增加宫内压的有效方法。在羊水过少的情况下行羊膜腔内灌注可恢复羊水的缓冲作用，防止脐带受压。在猴子实验中抽去羊水可产生猴胎胎心可变减速，注入生理盐水后异常胎心图形消失。

二、适应证

　　1.产前羊膜腔内灌注：产前诊断性羊膜腔内灌注用于改善羊水过少时的超声波影像，提高胎儿结构清晰度，使一些操作，诸如脐静脉穿刺和胎儿治疗易于进行 ，也有助于胎儿测量。而治疗性羊膜腔内灌注用于妊娠中期严重羊水过少，防止胎肺发育不全。另外，经腹羊膜腔内灌注可用来延长发育迟缓胎儿的胎龄、纠正羊水过少和脐带受压［3］。
　　2.产时羊膜腔内灌注：(1)胎心可变减速：在产程中行羊膜腔内灌注可用于预防和治疗羊水过少至脐带受压而引起的胎心率减速。(2)羊水污染：稀释胎粪，减少胎粪吸入综合征的发生率及严重性。(3)预防宫内感染：胎膜早破的主要并发症是宫内感染，通过补充羊水并注入抗生素可有效地治疗绒毛膜羊膜炎，同时降低早产及宫内感染的危险性。

三、技术

　　羊膜腔内灌注方法有两种。产前羊膜腔内灌注是经腹进行，产时羊膜腔内灌注是经宫颈进行。产前经腹方法要求在B超引导下，用20～22号脊髓穿刺针进入羊膜腔。灌注液为温生理盐水和 Nordotundin［4］(注：由德国一家公司生产的人造羊水灌注液商品名)。达到改善超声影像的最小灌注量从40～640 ml不等。妊娠中期治疗时可进行1～7次灌注，每次灌注的量最少为25 ml，最大量为300 ml。{NextPage}

　　产时经宫颈做羊膜腔内灌注，大多数作者选择生理盐水和林格氏乳酸液［5］，早产时用37℃温盐水比较好，而对足月产、过期产则只需室温温度即可。Miyazaki等最初使用的羊膜腔内灌注设备是由单一的宫内压测试导管连接到一个1 000 ml的静脉用生理盐水瓶上，导管进入宫腔约45cm，置于胎体部。近年来有报道用第二根压力导管做灌注，它可在灌注同时监测宫内压，Posner等［6］介绍了双管装置，它有一内中充满液体的液压导管和一市场上有供应的宫内压检测转换器组成，二者间以受热而会收缩的胶带连接，当灌注液体高于灌注导管顶部1米以上时，利用重力就可以进行，滴注率为20 ml/min，亦可用输液泵。Ogita等［7］介绍了内在宫颈导管(Prom Fence)用以防止液体渗漏，进行产道的持续性消毒，特别是可注入抗生素；应选用广谱而且不刺激粘膜，不被胎儿胃肠道吸收的抗生素。

　　产时羊膜腔内灌注的液体总量从250～1 000 ml不等［8］，以10～20 ml/min的速度滴入，直到胎心可变减速消失，或羊水指数达到8～10 cm，然后维持灌注速度在3 ml/min，直至分娩，或进行间断性灌注。Spong等［9］报道对羊水过少(羊水指数＜5 cm)的孕妇灌注250 ml液体平均可增加羊水指数4.3±1.5 cm(SD)。而另一位作者指出平均可增加5.8±2.6 cm。

　　在羊膜腔内灌注的同时应进行胎心内监护。

四、有效性

　　产前羊膜腔内灌注能明显改善超声波的分辨率［10］。Fisk等［2］采用诊断性羊膜腔内灌注后作超声波检查，改变了13％的羊水过少病人的原有诊断。在同样的研究中，17例病人的病史显示有胎膜破裂，其中13例通过羊膜腔内灌注得以确诊。最近有人报道了在降低围产期死亡率方面，诊断性羊膜腔内灌注的有益作用。在人类多次经腹部羊膜腔内灌注可防止羊水过少的后遗症。妊娠中期因严重羊水过少而行羊膜腔内灌注治疗的一组研究中，没有观察到新生儿压迫畸形。在经多次羊膜腔内灌注治疗的6例胎儿尸检中，发现其中5例胎儿的肺与体重的比值正常。{NextPage}

　　产时经宫颈羊膜腔内灌注在缓解重复可变胎心减速方面很有效，预防性产时羊膜腔内灌注，既减少了胎心可变减速的发生率，也减轻了其程度。在10组研究中［11］，有7组研究结果揭示因胎儿窘迫而行剖宫产的数量较对照组明显减少。Dye等［12］报导了247例因羊水污染而接受羊膜腔内灌注治疗的孕妇，其新生儿声门下有胎粪的比率为0.13，胎粪吸入综合征的比率为0.20，较对照组明显下降。但另一项研究 不支持这一结果。在两个前瞻性、随机抽样研究中，产时因粘稠胎粪而进行羊膜腔内灌注的，其胎粪吸入综合征的发生率明显降低。但 Usta等［13］的回顾性调查则认为常规的羊膜腔内灌注不减少胎粪吸入综合征的发生率。羊膜腔内灌注组中新生儿5分钟 Apgar评分较对照组没有明显变化，而1分钟 Apgar 评分明显增加，一些学者发现灌注组胎儿酸碱失衡有明显改善。羊膜腔内灌注可改善围产期结局，并对新生儿肺动力学和氧合作用无不良影响［14］。

　　Monahan等［15］和Moen等［16］报道羊膜腔内灌注组产后子宫内膜炎的发生率较对照组低。Major等［17］观察到因胎膜早破、羊膜炎而施行的预防性羊膜腔内灌注明显降低了母亲病率。另两项研究观察到严重绒毛膜羊膜炎施行羊膜腔内抗生素滴注，可明显改善其临床症状和最终的妊娠结局。抗生素的预防性羊膜腔内灌注在羊膜腔内产生一个相对高的药物水平而对母儿无害。

五、安全性

　　大多数研究者总结报道，产时经宫颈羊膜腔内灌注是一种安全的方法，然而也有一些报道认为在某些情况下，羊膜腔内灌注具有一定危险性。Miyazaki 等研究的49例羊膜腔内灌注病人中，有1例发生脐带脱垂。在另一组研究中，30个病人中有1例发生。但尚无结论证明羊膜腔内灌注明显增加了脐带的并发症。Hensleigh等［18］在19例因胎粪污染而施行羊膜腔内灌注的病人中，观察到有3例子宫张力过高，1例持续性可变减速，1例晚期减速。Posner等［6］在10名产妇身上观察到，产妇在注入250 ml液体的过程中及其后，子宫张力较灌注前明显增加。Maher等［19］报道了2例生理盐水灌注后发生羊水栓塞的病人。Wenstrom等［20］调查了美国186个医疗中心使用羊膜腔内灌注的情况，其有关并发症的频度依次为子宫张力过高、异常胎心率、羊膜炎、脐带脱垂、子宫破裂、胎盘早剥、母亲死亡。为避免医源性羊水过多和子宫过度膨胀，一些学者建议在做羊膜腔内灌注时进行连续性宫内压监测及每小时进行一次羊水指数评估。

　　经腹部羊膜腔内灌注具有相对的危险性，据报道经腹部羊膜腔内灌注的病人有发生绒毛膜羊膜炎、胎盘早剥、早产、自然流产和胎死宫内的病例。有人注意到，在经腹部进行羊膜腔内灌注的过程中，有12％的医源性胎膜早破，但这个发现未被 Fisk 等证实，Fisk 等推测羊膜腔内灌注并非胎膜早破的原因，而是揭示了已存在的胎膜早破。{NextPage}

　　Fayden［21］最近发表了关于美蓝诊断性羊膜腔内灌注并发症的综述，这些并发症包括胎儿溶血和肠梗阻。
　　下述建议可以帮助减少其并发症。
　　1.在宫缩后宫颈压力较小并确定胎膜已破时，放置宫内导管，导管应紧贴胎先露表面进入，避免损伤子宫下段的羊膜。
　　2.在灌注前抽吸羊水以证实导管在羊膜腔内。

参考文献
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　［2］Fisk NM,Giussani DA,Parkes MJ,et al.Amnioinfusion increases amniotic pressure in pregnant sheep but dose not alter fetal acid-base.Am J Obstet Gynecol,1991,165:1459.
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　［4］Hansmann M,Chalterje ME,Schuh S,et al.Multiple antepartum amnioinfusion in selected cases of oligohyramnios.J Reprod Med,1991,36:847.
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