【摘要】目的 探讨宫腔镜电切术(TCRPR)用于治疗胎盘残留的临床价值。方法  自2003年3月至2006年4月问，实施TCRPR14例,其中足月产后胎盘残留3例，晚期流产8例，病理妊娠中期引产3例。血清人绒毛膜促性腺激素β亚单位(β-hCG)> 8OU/L者，给予米非司酮25 m g口服，每日3次，同时每隔3d给予米索前列醇600μg口服，共3次，每周复查β-hCG和B超；β-hCG>150 U/L 者 ，给予甲氨蝶呤深部肌内注射，剂量为 1mg/m2 。采用电切(双极汽化电切)+ 钳夹交替的方法，术毕宫腔内置圆形宫内节育器，术后给予戊酸雌二醇1 ～2md，从术后3～5d开始服用，21d为1个疗程，最后 5d加服醋酸甲羟孕酮 10 mg/d ，治疗2～4个疗程。结果 在B超严密监护下，14例TCRPR均顺利完成，无一例出现并发症。术后随访 6个月---2年 ，所有患者月经基本均恢复正常；其中有3例分别于术后4、6和7个月时妊娠并均已顺利分娩。结论TCRPR 治疗胎盘残留具有创伤小、见效快、并发症少的特点。

　　【关键词】胎盘，滞留；宫腔镜检查 ；电外科手术

　　胎盘残留是流产和分娩后的并发症， 若不及时清除则可严重影响育龄妇女的生殖健康，甚至造成宫腔粘连或继发闭经[1]，虽然甲氨蝶呤(methotrexate，MTX) 、米非司酮 (mifepristone，RU486) 、中药制剂等均具有一定疗效，但因周期长或药物副作用大，使某些病例不能达到满意疗效，而开腹手术切除残留胎盘虽然立竿见影，但创伤较大，目前多不采用。我们自2003年采用宫腔镜电切术(trascervical resection  of  placental  remnants ，TCRPR) 治疗胎盘残留，效果良好，现报道如下。 

　　资料与方法

　　 一、临床资料

　　自2003年3月至2006年4月，本院共实施胎盘残留TCRPR 14例，其中足月产后3例，晚期流产8例(孕12～13) ，病理妊娠中期引产3例(孕14～28周)，包括胚胎停止发育1例、胎儿畸形2例。14例中，带器妊娠2例；年龄26～35岁，平均年龄31.2岁;孕次1～5次，平均3.4次；刮宫次数0～6次，平均2.6次，1例无刮宫史者曾于1.5年前行多发性子宫肌瘤剔除术(穿通官腔) ；除3例足月产后胎盘残留者外，1例行药物流产，另外 10例均采用依沙吖啶(其他名称：利凡诺) 羊膜腔内注射+清宫术，清宫1次者3例，2次者5例，3次和5次者各1例，外院清官者病理检查结果均不详，来我院后行刮宫术者3例，病理检查报告分别为：坏死组织及小片子宫内膜、变性坏死的胎盘绒毛样轮廓、变性坏死的绒毛组织及少许蜕膜。临床症状为阴道流血淋漓不尽者9例，停经或闭经者4例，无症状者1例，伴发热者1例。14例患者中有12例经外院治疗后效果不佳而转来我院，其中2例为刮宫时大出血而急诊转入我院。

　　14例患者术前均进行过2次以上的盆腔B超检查，宫腔内包块最小者2.9cm×1.9cm×1.2cm，最大者6.7cm×6.0cm×4.8cm，均为实性增强的回声光团，形态不规则，边界欠清晰，包块内回声不均，其中有5例可见包块周围肌层变薄，最薄处仅为0.4cm；彩色多普勒血流显像(color  Doppler  flow imaging，CDFI) 显示，包块内未见血流信号者4例，仅见部分环状或稀疏血流信号者7例，血流信号丰富者3例。术前血清人绒毛膜促性腺激素β亚单位(β-hCG) 波动于23.4～7 3.8U/L,平均41.5U/ L。术前保守治疗包括RU486、中药、MTX，行子宫动脉栓塞术1例。14例均因B超提示官腔内占位性病变而行官腔镜检查，其中活检组织送病理检查者12例，除1例报告为内膜息肉及无结构坏死组织外，余均支持胎盘残留的诊断。实施TCRPR时为流产或分娩后1.5～16个月。

　　二、方法

　　1 ．手术及术中处理方法：B超监护下，采用双极汽化电切，电切功率7O～90w，电凝功率40—50W，膨宫液为0.9 ％生理盐水，压力为100 mmHg(1mmHg=0.133kPa)，术中用电切+钳夹交替方法。术中根据出血情况酌情应用缩宫素以加强宫缩。{NextPage}

　　2 ．手术前后辅助处理方法：对术前β-hCG>80U/L或宫腔镜检查时出血明显、B超显示子宫血流丰富者首先给予保守治疗，首选RU486+中药制剂，具体用量为RU486 25mg，口服，每日3次，共9d ，同时每隔3d给予米索前列醇600g口服，共3次，每周复查p—hCG和B超；对术前β-hCG>150U/L者，给予MTX深部肌内注射，剂量为1mg/m2。经上述处理后，官腔内占位性病变体积仍>2.5cm×2.5c m×2.5cm者，则行TCRPR。所有患者术前均未使用过雌激素。为防止术后官腔粘连，术毕常规放置圆形宫内节育器(IUD)并用戊酸雌二醇 1～2mg/d，从术后3—5d开始服用，21d为1个疗程，最后5d加服醋酸甲羟孕酮10mg/d,治疗2～4个疗程，根据残留物面积和侵入肌层深度的不同给予不同剂量和不同周期的治疗，然后根据月经量调节雌激素用量和周期。第2次月经净后3～7d进行宫腔镜复查，及时分离官腔内疏松粘连带。若创面已恢复，再根据患者的具体情况和要求决定取出IUD后是否再次放置；若创面恢复欠佳，则追加1—2个周期的治疗，并延缓取出IUD的时间。

　　三、 术后情况

　　术后出血量极少，给予抗炎治疗，术后第3天复查β-hCG均明显下降，其中5例已降至正常，14例均于术后3d出院，出院前复查B超显示子宫内膜线清晰， 少量官腔积液， 残留物附着部位表面粗糙不平，IUD位置居中。术后病理报告残留物均为变性坏死的胎盘组织，其中查见绒毛者5例，伴有机化或钙化者4例。术后随访6个月～2年，失败1例，随访率为93％(13/14) 。术后3～5个月月经基本恢复正常，除月经量略有减少外，周期、经期均无明显异常，无痛经。14例中有3例分别在术后4、6、7个月时妊娠，且均正常分娩，母婴健康。

　　讨论

　　一、 胎盘残留的诊断及鉴别诊断

　　近年来，随着官腔镜诊断技术的提高，胎盘残留的诊断率明显提高。胎盘残留是中晚孕引产后常见的并发症，少部分发生于足月产后[1]。胎盘残留的主要原因为有刮宫史、剖宫产史、既往子宫肌瘤切除并穿通官腔者，特别是具有刮宫史者较为普遍。如今，虽然经产妇明显减少，但人工流产术的刮宫操作，也成为目前胎盘残留的重要原因。{NextPage}

　　胎盘残留的近期临床表现主要为阴道淋漓出血，持续时间长，B超提示宫腔内占位性病变或胎盘残留，此时，如果盲目刮宫有可能造成大出血。本组中有2例在当地医院刮宫时出现大出血，给予输血的同时急诊转至我院。胎盘残留的远期临床表现主要为闭经、月经紊乱和官腔粘连。本组有4例因产后停经、1例出现月经周期和经期紊乱曾在当地按功能失调性子宫出血治疗，甚至曾有1例B超诊断为子宫纵隔。术前血清β-hCG异常者8例，发病距产后时间最短者47d，最长者为16个月。综合临床症状、B超、血清β-hCG水平，胎盘残留的诊断不难做出，但最终的诊断均依靠官腔镜下取活检，病理报告为变性、坏死的胎盘组织，部分可查见绒毛组织。

　　本组14例胎盘残留的B超诊断特点为(1)宫腔内回声不均的实性光团；(2)胎盘后间隙隐约存在；(3)光团形态不规则，边界不清，回声略增强；(4)CDFI显示无明显血流信号或仅见部分环状或稀疏血流信号。宫腔镜下胎盘残留的特点为宫腔形态不规则，宫腔被不规则组织充填，组织物松散，褐黄色或淡黄色，表面可见絮状、绒毛状或丝状物，触之易出血，无明显边界，无蒂。

　　胎盘残留还应与胎盘植入、胎盘粘连、中间滋养细胞(intermediate  trophoblast,IT) 疾病进行鉴别[2]。胎盘植入与胎盘残留在二维超声上的主要鉴别要点为：胎盘后间隙是否存在、胎盘内血窦的数量、胎盘种植处肌层的完整性和厚度以及膀胱子宫陷凹是否完整；在彩色多普勒超声中主要观察胎盘实质内、胎盘与肌层交界处以及膀胱子宫陷凹处的血流情况[3]。虽然IT疾病的临床表现及血清β-hCG水平易与胎盘残留相混淆，但宫腔镜下活检及病理检查有助于鉴别。有文献报道，彩色多普勒能量图在鉴别胎盘残留、胎盘粘连及植入方面具有明显优势，可指导临床做出正确诊断[4]。

　　二、 TCRPR治疗胎盘残留的临床价值 

　　 胎盘残留可导致闭经、阴道流血淋漓不尽，时间长者可致官腔粘连及盆腔感染，以往对保守治疗无效者多采用开腹手术，创伤较大。而采用TCRPR治疗胎盘残留也尚未见大宗文献资料[5]。我们自2003年开展TCRPR以来，共治疗14例，无一例中转开腹，手术均一次完成，手术效果良好，术后月经恢复满意，其中3例已再次妊娠分娩，结局良好。{NextPage}

　　与其他治疗方法比较，TCRPR具有损伤小、恢复快、效果立竿见影的优点，但术前准备中药物预处理十分关键，尤其对于血清β-hCG>80U/L、CDFI显示血流信号丰富者，应给予RU486、中药制剂或MTX等治疗，经上述治疗出现严重药物副反应(如肝、肾功能损害等) ，而 B超又提示宫腔内病变仍持续存在，且病灶体积> 2.5.cm×2.5cm×2.5cm者，可考虑实施TCRPR，对于血清β-hCG略高或正常，但病史较长、宫腔镜检查残留组织钙化者也可首选TCRPR。有文献报道，对胎盘部位滋养细胞肿瘤实行TCRPR，切除局部病灶也可达到满意疗效，甚至痊愈[6]。

　　术前口服RU486及米索前列醇，一方面可作为保守治疗的药物预处理方法，另一方面也可软化宫颈，有利于TCRPR的进行，减少了宫颈管出血以及迷走神经亢进所导致的一系列全身不适，甚至空气栓塞等严重并发症的发生[7]。 

　　B超监护对于TCRPR也具有重要价值，一方面可显示电切是否完全，更重要的是防止子宫穿孔[7]，如果具备熟练的电切技术和B超技能，则可完全替代腹腔镜监护，如此既减少了机体的创伤，又可减少患者的经济负担，本组14例均采用B超监护，获得满意效果。对于植入性残留或致密粘连于浅肌层甚至深肌层，距浆膜层<5mm的官腔残留物，应引起高度重视，慎重操作，警惕出血、穿孔或其他严重并发症的发生。 

　　志谢 本研究得到夏恩兰教授的理论和技术指导
 
      参 考 文 献
　　[1]Westendorp  IC，Ankum  WM，Mol  BW，et  al.  Prevalence of Asherman＇s  syndrome  after  secondary   removal  of  placental renmants  or a repeat  curettage  for  incomplete  abortion ．Hum Reprod，1998，13：3347-3350 ． 
　　[2]陈云琴，林亚．宫腔镜对宫腔内妊娠物残留的诊治价值。中国内镜杂志，2005，11：569-571 。
　　[3]俞垮，鲁红．超声对胎盘植入的诊断价值，中华超声影像学杂志 ，2003 ，12 ：562-563。
　　[4]罗支农，韦怀新，黄新生，等 。彩色多普勒能量图在晚期产后胎盘滞留诊断中的应用。中国超声医学杂志，2000，16：625—627。 
　　[5]全松，李飞飞，范建美，等。宫腔镜下电切术治疗胎盘植入一例．第一军医大学学报，2002，22：471。 
　　[6]Machtinger R，Gotlieb  WH，Korach  J ，et  al.  Placental  site  trophoblastic  tumor：outcome  of  five  cases  including  fertility  preserving  management．Gynecol  Oncol,2005,96：56-61。
　　[7]夏恩兰，段华，郑杰，等 。宫腔镜手术子宫穿孔16例分析。中华妇产科杂志，2003，38：280-283。