【摘要】  悬吊式腹腔镜技术使腹腔镜手术在脱离人工气腹的条件下进行，摆脱了气腹的困扰，避免了气腹并发症及术中为维持有效气腹产生的一系列困难等,减少了手术难度和风险,缩短了手术时间。悬吊式腹腔镜技术的器械设备简单,治疗费用相对较低,术后患者的恢复与气腹法腹腔镜手术无明显差别，在一定程度上弥补了气腹法腹腔镜术的不足。悬吊式腹腔镜技术的发展开创了腹腔镜手术的新途径。

　　【关键词】  腹腔镜术 免气腹 妇科疾病 综述文献


    目前常用的腹腔镜技术多系气腹法腹腔镜技术，对术者的操作技巧有着较高的要求，尤其是腹腔镜下缝合止血［1，2］，1991年日本的永井板雄应用腹壁全层悬吊法行腹腔镜胆囊切除术,1993年井坂惠一将悬吊式腹腔镜技术用于妇科手术领域,并首创了腹壁皮下单钢针悬吊式腹腔镜技术,较腹壁全层悬吊术更加简便实用［３］。由于此技术是用特制的腹壁牵引器牵引腹壁代替ＣＯ２气腹,暴露盆腔空间而行手术操作,不需人工气腹,故不会因手术操作中腹腔内气体泄漏而影响手术操作,方法更为容易、简便,尤其表现在缝合以及吸引等方面。免气腹腹腔镜可弥补气腹腹腔镜的不足，减少了术后疼痛及心肺等并发症，更适用于气腹禁忌证的患者。

　　１  适应证

　　１.１  妇科急腹症

　　异位妊娠、黄体破裂、急性盆腔炎或卵巢囊肿蒂扭转等应用腹腔镜技术,能及时正确诊断及处理。

　　1.1.1  异位妊娠(ectopic pregnancy,EP) 

　　腹腔镜治疗EP是腹腔镜妇科手术中开展最早、最成熟的手术之一。腹腔镜是目前提高EP诊断水平的最佳手段,是首选的手术方式,有取代开腹手术的趋势。一般认为,腹腔镜手术仅适合输卵管未破裂或已破裂，但出血不多的病例,有大量出血及休克症状的患者属禁忌证。但对有经验的腹腔镜医师而言,如果有良好的麻醉及先进的心电监护及支持治疗，仍可选择腹腔镜手术［４］。

　　1.1.2  急性盆腔炎或盆腔脓肿 

　　以往认为,急性盆腔炎是腹腔镜手术的禁忌证，主要是担心腹腔镜手术时患者臀高头低位以及术中冲洗可能引起炎症扩散。经过数年的临床实践,现在腹腔镜不但可及时明确诊断,而且可以手术治疗［５］。镜下可清除脓液,分离粘连配合应用抗生素，可加快炎症消退，更有利于保护患者的生育功能。腹腔镜手术因切口小,切口感染的几率低，而优于开腹手术。

　　1.2  不孕症 

　　腹腔镜检查可诊断生殖道、输卵管及卵巢畸形,观察输卵管的形态,管外粘连、伞部状态、有无积水,结合美蓝通水试验，能发现输卵管有无阻塞及其部位，同时可活检并进行手术治疗，还具有人工助孕时体外受精取卵的作用。

　　1.3  子宫内膜异位症 

　　现在腹腔镜手术已成为公认的治疗子宫内膜异位症的最佳方法，但国内有的医院腹腔镜技术尚不够娴熟,对巨大卵巢囊肿,估计有广泛肠粘连及需行肠切除或复杂的手术仍以开腹手术为宜［６］。

　　１.４  卵巢良性肿瘤手术 

　　随着内套圈、打结缝合技术、电外科技术和超声刀的应用，腹腔镜手术已成为治疗卵巢良性肿瘤的首选术式。卵巢皮样囊肿是否适于行腹腔镜手术曾有争议,近年的临床实践证实，镜下施术是安全的，关键是提高切除、标本取出的技巧，避免肿物破裂污染盆腹腔。行卵巢囊肿切除术，术前应常规行超声检查和测定肿瘤标志物，结合患者年龄了解肿物性质，术中仔细检查，必要时行冰冻病理检查，排除恶性的可能。蓝雪琴等［７］采用免气腹腹腔镜行卵巢囊肿剥除术，并把残存卵巢皮质牵出腹壁外缝合，取得了满意的效果。现已对妊娠合并卵巢囊肿患者成功施行了腹腔镜手术，避免了ＣＯ２对胎儿的刺激。刘顺涛［８］认为，免气腹腹腔镜可将卵巢拉至Ｔrocar外，用普通外科器械操作，更精细，并避免囊肿内容物渗出污染腹腔引起化学性腹膜炎的可能，免气腹腹腔镜与传统开腹手术一样直接缝合残留卵巢组织，避免了卵巢功能受损。

　　1.5  子宫肌瘤切除术 

　　悬吊法腹腔镜手术与气腹法基本相同，但手术操作更简便，术中缝合、打结、吸引等均接近剖腹手术,并且对不能耐受人工气腹的患者，如心肺功能异常等也适用。因此,悬吊法腹腔镜子宫肌瘤切除术的适应证较气腹腹腔镜手术广,悬吊法腹腔镜手术对用肉眼难以辨认、定位的较深肌壁间肌瘤,可通过操作孔用手触摸、分辨肌瘤的位置，这是气腹腹腔镜手术难以达到的。王萍等［９］和徐坚［１０］报道了免气腹悬吊式腹腔镜子宫肌瘤切除术手术时间、出血量少于气腹法腹腔镜,术后患者康复时间与气腹腹腔镜手术相当,但避免了气腹对机体的影响,操作简便,易掌握,缝合、打结较方便。

　　1.6  恶性肿瘤 

　　以前恶性肿瘤一直是腹腔镜手术的禁忌证,随着腹腔镜技术的发展及设备的更新,腹腔镜治疗妇科恶性肿瘤己成为可能。目前腹腔镜治疗卵巢癌尚有争议,主要用于卵巢癌的早期诊断和可疑病例的确诊。“二探术”在卵巢癌治疗随诊中具有一定的临床价值,但还不能完全取代开腹二次探查术［１１］。腹腔镜淋巴结清扫术需有较高的技术水平，术中常见的并发症是血管损伤引起的出血,这是中转开腹的常见原因。腹腔种植是较棘手的并发症，但取标本时只要小心保护穿刺点，完全可以避免［１２］。

　　2  禁忌证

    悬吊式腹腔镜在悬吊腹壁时有可能损伤皮肤，有些患者皮肤很薄，腹壁特别松弛或肥厚，不宜选择此术式。直径大于１０cm的子宫肌瘤，手术空间通常局限，使操作困难，是相对禁忌证［１０］。卵巢囊肿直径大于８cm，盆腔空间狭小，影响手术视野，也增加了手术操作的难度［７］。

　　3  麻醉方式及安全性

　　3.l  麻醉方式 

　　悬吊式腹腔镜手术麻醉方式的选择与气腹法腹腔镜手术相同，采用硬膜外麻醉或气管插管全身麻醉。在手术时间短、手术较简单、术者操作熟练、患者能积极配合的情况下可考虑使用区域性麻醉，如硬膜外麻醉。由于悬吊式腹腔镜避免了气腹压迫膈肌所致的不适和疼痛，区域性麻醉效果较气腹法更好。其他情况下尽量选择气管插管吸入全身麻醉。

　　３.２  麻醉的安全性 

　　悬吊式腹腔镜技术因为腹腔内无气腹产生的压力，麻醉时基本不影响循环系统和呼吸系统，增加了手术的安全性。

　　３.２.１  CO２气腹对呼吸循环的影响 

　　侯景利等［13］报道，CO２气腹可引起循环及呼吸等系统功能紊乱，主要原因是CO2弥散性好，可迅速通过腹膜吸收入血，引起血CO２浓度升高，酸碱平衡紊乱，影响机体内环境稳定；气腹致腹内压升高，压迫下腔静脉，抬高膈肌，使胸内压增高，回心血量减少，肺泡及肺毛细血管受压，肺适应性及功能余气量下降，死腔通气增加，通气／血流比例失调；胸腔压力升高还刺激内脏神经引起儿茶酚胺释放。潘云［１４］报道，气腹３０min内ＳＴ段值、ＨＲ、ＳＢＰ、ＤＢＰ、ＰＥＴＣＯ２及Ｒf的变化最明显，对循环呼吸的影响最严重。陈琦等［１５］报道，妇科腹腔镜手术中气腹、Ｔrendelenburg体位及ＣＯ２气腹引起的高碳酸血症均对循环有一定的影响。ＣＯ２对心血管系统的直接作用是抑制心肌收缩，抑制平滑肌收缩，使小动脉扩张，而PaＣＯ２上升甚至高碳酸血症则间接刺激交感神经致循环中儿茶酚胺升高，使它对心血管系统的总体作用以间接作用为主导，使心率和心输出量增加，血压升高。戴红英等［１６］报道，腹腔镜手术治疗内出血异位妊娠，由于ＣＯ２气腹对人体呼吸、循环系统可有一定的副作用，ＣＯ２的高度可溶性和腹腔血液之间的压力梯度可导致ＣＯ２吸收迅速增加，从而引起高碳酸血症和酸中毒。气腹可增加腹腔内压力，１５mm Hg压力时膈肌上抬，肺功能减退。腹腔内压力增高也可导致内脏血管收缩，下腔静脉、肾静脉和肝静脉回流减少，减少心脏的前负荷。丁晓曼等［１７］认为，腹腔压力为８～10mm Hg时，气腹对循环系统的影响较小，腹腔压力增至16mm Hg时则可对循环系统产生显著影响。

　　３.２.２  ＣＯ２气腹对机体红细胞免疫功能的影响 

　　腹腔镜手术时ＣＯ２气腹对患者红细胞免疫功能会造成不同程度的损害，可能导致腹腔炎症扩散，不利于患者早期康复。腹腔镜手术中腹腔内ＣＯ２压力可达到12～14mm Hg，由于ＣＯ２在血浆中有较高的弥散性及溶解性，血中ＣＯ２升高，使机体内环境处于酸性状态，从而损伤了机体红细胞免疫功能［１８］。腹腔镜手术中ＣＯ２气腹可能对局部免疫状态有显著抑制效应，腹腔镜术后恶性肿瘤切口转移率高于开腹手术，提示可能与气腹的应用及其诱导局部免疫功能损伤有关。

　　３.２.３  妊娠期腹腔镜手术的安全性

　　ＣＯ２气腹环境可影响子宫胎盘血供，电外科器械会危害胎儿，气腹对妊娠的影响主要是腹压增加减少了子宫血流和胎儿血吸收,气腹压力使心输出量减少,腹内压增高可减少静脉回流及心输出量,导致胎盘血流减少,母体静脉回流及心输出量减少，可使母体产生低氧血症,造成胎儿低血压及缺氧等［19］。妊娠期腹腔镜手术,气腹压力最好控制在１２～13mm Hg，一般不应超过15mm Hg,同时要尽可能缩短手术时间及ＣＯ２气腹的作用时间,以减少对子宫血流量的影响和母体高碳酸血症及胎儿酸中毒的风险。腹腔镜电灼产生的烟雾中含有ＣＯ２，它和血红蛋白结合具有降低红细胞携氧能力的作用，术中滞留腹腔时间过长,对孕妇和胎儿形成威胁［20］。夏恩兰［21］提出，为减少气腹对妊娠的影响,可行免气腹腹腔镜手术。

　　4  手  术

    悬吊法腹腔镜基本操作方法可分三步［３］：（1）第一步：在脐下建立腹腔镜孔，作一个1.1cm的腹壁横切口，将悬吊法腹腔镜塑料套管套在专用的圆头穿刺捧上,一起经切口旋入腹腔内,然后取出圆头穿刺棒将塑料套管留在切口内固定，作为腹腔镜置入通道；（2）第二步：腹壁悬吊，用直径1.２～1.5mm的克氏钢针于脐下2cm处向下沿腹中线皮下潜行4～5cm,从耻骨联合上约4cm处穿出腹壁皮肤,用悬吊器械悬吊露出皮肤外的克氏钢针两端,悬吊起腹壁；（3）第三步：建立下腹部两侧的操作孔，穿刺前在穿刺针鞘外先套一悬吊法腹腔镜专用塑料套管，塑料套管呈桶状,内无阀门瓣膜,外有较粗的螺纹，穿刺针穿入腹腔后,将塑料套管旋入腹腔,取出穿刺针,将塑料套管留置在腹壁内作为手术操作通道；也可根据患者的具体情况在下腹一侧作1.5～2cm切口，作为手术操作通道，另一侧通道用塑料套管，或两侧做1.5～2cm切口作为手术操作通道。

　　5  并发症

    气腹法腹腔镜技术操作中,随着腹腔内注入ＣＯ２，腹腔内压不断增加,对机体造成一定的损伤。气腹对呼吸、循环系统也有影响,实际上这些不良影响对无合并症患者(如心血管疾患、呼吸系统疾患等）不会有多大的影响,然而，机体状况差或有上述高危因素的患者容易出现意外,对气腹法的某些并发症如血管损伤、肠管穿孔等，悬吊式腹腔镜的进腹开放式方法就能预防。悬吊式腹腔镜术后腹壁切口疝的发生率较气腹法高。因为腹壁悬吊时切开腹壁,由于皮肤、筋膜、肌肉、腹膜的弹性不同,给缝合带来困难。为了慎重起见,应观察术中、术后穿刺处有无血肿。悬吊式腹腔镜出现腹部胀痛比气腹法引起的腹部胀痛和肩部疼痛消失得慢,因为空气比ＣＯ２吸收所需时间要长,因此,关腹时尽量排出腹腔内的空气。

　　6  评  价

    气腹腹腔镜手术需借助人工为腹腔内手术提供操作空间。由于使用ＣＯ２形成气腹,会造成机体代谢及血流动力学的改变。ＣＯ２气体能通过腹腔吸收,手术结束时动脉血PaＣＯ２比充气开始时要高,这种改变会影响老年患者心率、呼吸。复杂手术ＣＯ２需要量可达100～300ml。大量ＣＯ２气体通过腹腔能使体温整体下降3℃。此外,由于吸引器的应用和套管系统不密闭,手术切开阴道时的气体泄露等情况会影响气腹状态,从而影响手术速度。悬吊式腹腔镜的问世为妇科医师提供了一个无需持续气体维持的操作空间。由于无需人工气腹,手术时不必担心漏气,故操作更为方便。除避免了气腹建立时盲目穿刺的并发症外，还有以下优点:(1)提高了安全性,可以避免由气腹引起的并发症,由腹腔注入ＣＯ２引起的并发症包括术中的高ＣＯ２血症、静脉回流障碍、高血压、心衰、休克等；（２）可操作性能好，因留置无需密封、有柔性的特氟纶套管,所以在器具出入时,无需担心气体漏出；留置的套管可以随呼吸时隔肌活动起到换气孔的作用,迅速吸引烟雾,保证了良好的手术视野；使用专用的结扎器可迅速并方便的进行结扎；专用钳子、剪刀、吸引器等器具小型化，易使用,同时可用通常的手术器械代替；比气腹法腹腔内的空间大,术中视野良好；由于塑料套管保持与腹壁之间的绝缘性，因此可放心使用电凝或电刀；(3)费用低廉,无需气腹机,不需监测血中及呼气中ＣＯ２的相关器械,结扎与缝合用通常手术所用的缝线，一次性器械使用少。无气腹腹腔镜手术视野清楚,增加了腹腔镜技术的适用范围。它允许手指经腹壁切口进入腹腔,触诊病变组织以协助诊断。两种术式的手术视野在大多数情况下没有明显差别,但因腹壁极度松弛或肠道准备差手术时患者出现腹胀,悬吊式腹腔镜手术时也会受到影响。