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【关键词】 妇产科手术 泌尿系统 损伤
1 临床资料
从2004年1月～2008年12月我院收治因妇产科手术导致输尿管、膀胱等泌尿系统损伤22例，年龄25-60岁，平均37岁手术方式，子宫全切除术6例，剖宫产术6例，宫颈癌根治术1例，卵巢肿瘤切除术1例。损伤类型：输尿管损伤9例，其中输尿管完全离断1例，不完全离断3例，误扎4例；膀胱损伤7例，其中膀胱阴道瘘1例。子宫破裂修补术1例，阴道成形术1例，尿道损伤1 例(发生于阴道成形术)。
2 结果
本组输尿管损伤9例，均为输尿管下段损伤，左侧5例，右侧 3例，均为术中发现。膀胱损伤7例，均发生与膀胱底部或后壁，术中发现4例，术后形成膀胱阴道瘘1例，发现时间距手术后为3 个月。对输尿管离断及不全离断术中即行输尿管断端吻合术，4例误扎者术中即松解拆除缝线后自然复原；膀胱损伤者行膀胱修补术5例，1例膀胱阴道瘘者于术后6个月经腹行膀胱阴道瘘修补术。本组22例经上述处理后愈合良好，全部治愈出院。全部病例均得随访，随访时间为6个月-12个月，未见再次出现并发症。
3 讨论
3.1泌尿系统损伤的原因
妇产科手术损伤是医源性输尿管损伤的主要原因 [1]，其损伤率为1％-3％[2]，而根治性子宫切除术误伤的机会最高达13.49％ [1，3]。在较少的情况下，如子宫阴道切除术、子宫破裂或剖宫产行子宫切除术，卵巢恶性肿瘤或较大的卵巢囊肿切除术。子宫悬吊术，膀胱阴道瘘修补术等也易发生输尿管损伤[4]。女性输尿管的行程与女性生殖器官有着密切的关系，特别是在解剖关系上紧紧相邻。因此，盆腔特别复杂、困难的手术损伤输尿管的可能性是存在的。输尿管损伤成为妇产科手术的重要并发症之一[5-6] 。膀胱与子宫下段及宫颈关系密切，如有手术史易引起粘连，再次手术有损伤膀胱的可能。妇科手术中引起膀胱损伤的常见原因有：(1)患者消瘦，腹壁薄，操作者因用力过度损伤膀胱；(2)腹式子宫切除时下推膀胱不充分，引起术中损伤漏尿，或缝合阴道残端时，缝扎了膀胱壁术中未能发现，造成了膀胱瘘；(3)膀胱宫颈粘连致盆腔内，解剖结构不清，术中分离时损伤膀胱；(4)有剖宫产手术史，引起膀胱底与腹壁、子宫下段粘连，手术操作中不慎损伤。本组膀胱损伤7例，均 为膀胱后壁或底部，术中发现有粘连的4例，分离过程中损伤。妇产科手术中最严重的是输尿管损伤，引起输尿管损伤的常见原因：（1）子宫下段大肌瘤可使输尿管受压移位，术中误扎；(2)盆腔粘连严重，如多次手术史、炎症、肿瘤浸润、子宫内膜异位症等，正常解剖关系不清导致术中损伤；(3)手术者正常解剖盆腔解剖不清，技术不熟练直接损伤；(4)术中大段游离输尿管，损伤了输尿管的鞘膜。引起输尿管的缺血、坏死而形成瘘管或手术剥离时损伤输尿管的神经，使输尿管蠕动无力，管腔扩张，内压增大导致缺血而形成尿瘘。（5）宫颈肌瘤，阔韧带肌瘤，盆腔炎症，子宫内膜异位症。盆腔结核或2次开腹时，膀胱移位或膀胱与宫颈形成疤痕性粘连，膀胱腹膜反折上移，或与壁层腹膜粘连，在切开腹膜或下推膀胱时可因分离界线错误而导致膀胱损伤。
3.2泌尿系统损伤的预防
妇产科手术所致的泌尿系损伤可引发严重后果，应以预防为主。妇产科医生必须充分熟悉内外生殖系统及相邻组织的解剖关系。泌尿系统与内生殖器不仅在结构上，而且在血管、神经系统等方面都是紧密联系的。同时要掌握不同疾病手术的技术操作要点，容易发生损伤的部位，细心分离黏连，操作谨慎。术中容易损伤输尿管的操作及部位主要有三个：输尿管横跨髂内、外动脉分支处；子宫动脉横跨输尿管处；子宫颈旁组织处。本组9例输尿管损伤均在盆腔段，6例膀胱损伤均在膀胱底部。因此对于有剖宫产史，膀胱与腹膜可能有粘连者应仔细寻找膀胱与腹膜的间隙，切除子宫时要充分游离膀胱，若下推膀胱困难时应采取锐性分离。处理骨盆漏斗韧带时，当炎症紧密粘连或肿瘤压迫时，应仔细游离出卵巢血管同时找到输尿管后才进行骨盆漏斗韧带的处理。剖宫产下段切口撕裂大出血止血时切勿盲目大块钳夹结扎，避免输尿管膀胱损伤。子宫切除术，游离膀胱一定要充分，推膀胱时若有黏连，应锐性分离，若周围组织黏连重，且为良性疾病可采用筋膜内子宫全切除术。妇产科手术应常规导尿，无论是阴道助产或腹部手术，均应按正规操作。
3.3泌尿系统损伤的治疗
输尿管损伤如术中未被发现，必将引起尿漏及损伤侧肾脏积水，影响肾脏功能。膀胱损伤的治疗：一旦发现损伤，应术中缝合损伤部位，导尿管持续引流1周左右，使用抗生素，多能痊愈。本 组11例膀胱损伤经上述处理，均能治愈。小的瘘。因此，不少学者主张在术中积极明确诊断及处理[7]。本组22例患者根据损伤类型，对输尿管完全离断和不全离断者采用输尿管端端吻合术，对输尿管误扎者予以松解拆除缝线，对膀胱损伤予以膀胱修补术，对术后出现膀胱阴道瘘者于术后6个月经腹行膀胱阴道瘘修补术，结果全部患者预后良好，未见再次出现并发症。
