摘要:文章主要介绍生育前避孕方法的选择,通过咨询,知情选择,提供完整准确的避孕节育知识和信息,帮助未生育妇女选择正确的避孕方法。避孕方法选择的原则遵循有效、安全、可以获得、可接受、可负担得起。
　　生育前即指未生小孩之前,重点人群是育龄妇女(18~40岁)中较年轻者;未婚及已婚目前(指1~2年内)不想生育或较长时间内不准备生育或夫妇双方已决定不生育者。
众所周知,我国是人口大国,育龄妇女中无论因何原因,她们想推迟妊娠时间或完全停止生育,但是却没有使用避孕方法[1]。其后果是经历非意愿妊娠,在人工流产中约有33％~50％为未婚妇女[2]。避孕可减少妊娠数量,与人工流产呈负相关。因此重点对未婚妇女中帮助选择正确的避孕方式十分重要。
1　避孕方法选择的原则
　　避孕方法的选择,不仅仅要注意医学标准提出的适应证和禁忌证,还要考虑其他造成未婚妇女在获得及利用避孕方法方面的障碍,例如社会偏见等因素使未婚妇女得不到满意的避孕需求。因此,选择避孕方法应遵循有效、可获得、可接受、可负担得起和安全的五项原则[3]。
　　1·1　可获得性　世界卫生组织(WHO)总是将高质量计划生育服务的可获得性放在首位,它包括选择避孕方法时考虑男性及女性的权利,男女均有知情和享受避孕的权利;广泛推广综合避孕方法,以使她们做出最适宜的选择;保证避孕咨询提供的服务是循证的和标准的;经常性的、确保服务是可及的。
　　1·2　有效性　选择避孕方法有效性在一定程度上依赖于避孕方法自身的优缺点和效果,还在于未婚妇女在使用前是否对此方法有完整准确的认识,使用过程中是否持续及正确的使用。对持续性和正确性的影响有许多因素,如年龄、收入(经济状况)、文化程度和妊娠及避孕的意愿。未婚妇女在正确掌握了使用方法,如何应对各种不良反应,习惯熟悉后,都有可能会成为持续的使用者。
　　各种方法的有效性摘自WHO《避孕方法选用的医学标准》[4]。详见表1(略)。

　　1·3　可接受、可负担得起　可接受性,是指男女双方对避孕方法的一致认可,并愿意实践。她们在选择避孕方法时,经常会受到直接或间接的社会、经济、文化程度、习惯等因素的强制或限制,可能是在特定时间、社会及文化氛围中作出决定。因此,选择在一定条件下是可变的,服务提供者应该充分理解和允许。另外,提供者提供避孕方法时一定要考虑未婚妇女的经济承受能力,指导她们权衡不同避孕方法的优缺点,针对个人具体情况,双方接受的程度,各自持有的观念、态度、看法等从生活角度作出避孕决定。
　　1·4　安全性　在整个接受计划生育服务的过程中,如医学检查、手术操作、无菌消毒技术及使用避孕药具后,对心理、身体各系统的影响等。
　　近年来,随着科学技术的发展,避孕节育的方法、产品不断改进更新,使得可选择的避孕方法,安全性及有效性也更加提高。
2　生育前妇女避孕方法的选择
　　不同人群对避孕的需求是不一样的。避孕意愿、个人的生殖权利及避孕方法的类型是选择的先决条件。应在知情的基础上作出决定。未婚、性活跃青年可以口服短效避孕药或使用避孕套,而已婚想推迟生育或加大生育间隔者可以采用长效避孕针。若短期内准备生育,则不宜使用长效避孕针。一般来讲,青年人易发生性冲动,选用自然避孕方法可能会失败。青少年对避孕药等方法的副作用耐受性低,停用率较高,应加强咨询指导的力度。
　　2·1　口服避孕药　复方短效口服避孕药通过抑制排卵、改变宫颈粘液的理化性质、改变子宫内膜的形态和功能、影响输卵管的蠕动等达到避孕作用[5-6]。在坚持和正确使用的情况下,复方短效口服避孕药的方法失败率很低,仅为0·3％。但可能会由于漏服导致较高的避孕失败率(使用失败)。也有时会因为同时使用其他药物,如利福平、灰黄霉素和某些抗惊厥药物,如苯妥英钠、酰胺脒嗪、巴比妥酸盐(朴痫酮)与复方口服避孕药的相互作用而需要增加激素的剂量。为此,需长期服用影响肝酶代谢药物的妇女最好选用其他避孕方法。
　　一般认为复方口服避孕药物中所含的雌激素给健康带来的不利影响要多于孕激素,《避孕方法选用的医学标准》对指导复方口服避孕药的临床使用有较好的借鉴作用。其中,将使用对象所具有的,影响甾体激素避孕方法适用性的生理或病理情况分为4级:1级为在任何情况下均可使用此方法;2级为通常可以使用此种方法;3级为除非其他方法不能提供或不被接受,一般情况下不推荐使用此种方法;4级为不能使用此种方法。在我国通常按照适用、慎用、相对禁忌、绝对禁忌,四种情况加以划分,适用相当于WHO分级标准中的1级,慎用相当于2级,相对禁忌相当于3级,绝对禁忌相当于4级。
　　临床工作中应将WHO标准与我国的实际情况相结合使用。对于未产妇、对新婚妇女计划生育以前和未婚、经常有性生活的妇女较为适宜选用复方短效口服避孕药,尤其是适宜选用低剂量复方口服避孕药。所谓低剂量是指复方避孕药中的雌激素含量低于50μg,也俗称为现代口服避孕药。还有在流产后使用:早孕、中孕流产后或感染性流产后可以立即开始服用低剂量复方口服避孕药。避孕药中的雌激素有助于子宫内膜的修复,减少术后月经量、维持正常月经周期。孕激素增加子宫颈粘液稠度,防细菌入侵,预防盆腔感染。
　　2·1·1　国产短效避孕药的用法　包括复方炔诺酮片(口服避孕片1号);复方甲地孕酮避孕片(口服避孕片2号);复方避孕片0号;复方炔诺孕酮片(复方18甲基炔诺酮片);复方左炔诺孕酮避孕片。从月经来潮的当天算起,第5天开始服药,每晚定时服1片,连服22d,一般在停药后3~5d内月经来潮。月经来潮第5天开始服下一周期的避孕药,用法同上。每天服药时间宜固定,最好在晚饭后或临睡前服药,以减少副反应,防止漏服。若万一漏服,应在12h之内尽快补服1片;超过12h时或漏服药2片及2片以上时,除立即补服药片外,剩余药片数在7片及7片以上时,可在继续照常每日服药的基础上,增加使用避孕套等屏障避孕方法,最少7d;如果剩余药片不是7片,可在常规服完本周期药片后紧接着服用下一个周期的避孕药,或者采取紧急避孕方法,防止意外妊娠。停经7d月经未来潮者,排除早孕后,在停药第7天当晚开始服下一周期的避孕药,方法同上。若连续2~3个月无月经来潮,应查明原因,再决定是否继续服药。
　　2·1·2　三相片的用法　复方左炔诺孕酮三相片:第一相(黄色片1~6片),炔雌醇0·03mg、左炔诺孕酮0·05mg;第二相(白色片7~11片),炔雌醇0·04mg、左炔诺孕酮0·075mg;第三相(棕色片12~21片),炔雌醇0·03mg、左炔诺孕酮0·125mg。月经来潮第1天起开始服药,每天定时服1片,连服21d(先6片黄色→再白色5片→最后服棕色片10片)停药,等月经来潮。在月经来潮第5天开始服下一周期的避孕药,每天定时服1片,连服21d,服药顺序同上。停药7d无月经来潮者,排除早孕后,从停药第8天开始服下一周期避孕药,方法同上。
　　2·1·3　进口避孕药的用法　复方去氧孕烯避孕片(妈富隆):炔雌醇0·03mg、去氧孕烯0·15mg。复方孕二烯酮避孕片(敏定偶):白色片(1~21片),炔雌醇0·03mg、孕二烯酮0·075mg;红色片(7片):无活性药片。复方环丙孕酮避孕片(达英35):炔雌醇0·035mg、环丙孕酮0·1mg。复方屈螺酮避孕片(优思明):炔雌醇0·03mg、屈螺酮3mg。服药前1个月未使用甾体激素类避孕药时:第1个服药周期,于月经来潮第1天开始,取出标记相应星期、日期的药片服用(如月经来潮的第一天为星期二,则取出背后标有星期二的药片服用,敏定偶为白色活性药片),然后,按箭头方向每天定时服1片,连服21d。以后无论是否月经来潮,均于停药第8天开始服下一周期避孕药。敏定偶则不需停药而接着再服红色无活性药片(7片)每日1片,连服7d,服完28片白色和红色药片后,无论是否月经来潮,均于第2天开始服下一周期的敏定偶。
　　2·1·4　由服用其他避孕药改服进口避孕药　如原来服用其他短效复方口服避孕药,则在服完最后一片活性片的次日开始服用进口避孕药;若服用敏定偶则需等待7d,于停药第8天开始服用;若原来使用长效避孕针剂或皮下埋植剂,可在应注射针剂或取出皮下埋植剂的当日开始服用进口避孕药,服药最初7天内如有性生活,应同时采取屏障法避孕。
　　一般正确使用,有效率达99％以上,若以失败妊娠的Pearl指数计算,一般为0·03％~0·50％。由于需要每天服药,常会因漏服或不规则服药引起使用失败(使用失败率为6％~8％)
3　长效避孕针
　　复方雌-孕激素长效避孕针剂与复方短效口服避孕药中合成的炔雌醇相比,复方避孕针中所含的天然雌激素更接近生理;但活性较低,相对剂量较大。它的适用范围相同于复方短效口服避孕药的选用标准。用法:第1个周期,自月经来潮当天算起的第5天,深部肌肉注射2支,复方已酸孕酮避孕针(或复方炔诺酮庚酸酯避孕针)或在月经来潮的第5天、第15天各肌肉注射1支。以后均于月经来潮当天算起的第10~12天注射1支。每月注射1支,避孕1个月。正确使用,效果好,避孕有效率超过98％(妇女年)。
　　对于纯孕激素避孕针也可用于未产妇及流产后即可使用。但18岁以下者使用理论上的顾虑是醋酸甲羟孕酮导致低雌激素作用。
4　男用避孕套
　　4·1　适用范围　适用于各年龄段的育龄人群,更适用于20岁以下未婚未育育龄妇女,因为担心性生活导致性传播疾病的危险,特别是具有多个性伴侣,有较高性传播疾病的危险者。
　　4·2　使用方法及注意事项　使用时首先要选择型号合适的避孕套:用前检查外包装是否完好,使用不过期的阴茎套,将避孕套的卷折部分向外松解3~4cm,捏紧套口以充气检查避孕套前端及其小囊是否完好。戴避孕套之前要将前端的小囊捏扁,挤掉囊内的空气。把避孕套放在已勃起的阴茎头上,将避孕套的卷折部分向阴茎根部边推边套,直推到阴茎根部为止。阴茎头部及避孕套外面涂上一些避孕油膏,可提高避孕效果,润滑阴道、减少不适感及防止避孕套破裂。
　　射精后不要将阴茎长时间留在阴道内,应在阴茎未软缩之前,用手按住套口使阴茎连同避孕套一起从阴道内抽出,以防止阴茎软缩后避孕套脱落在阴道内或精液从避孕套口溢入阴道,致使避孕失败。性交结束后还要检查避孕套有无破裂,如有破裂应及时采取补救措施。避孕套使用一次后即应弃去,不重复使用。使用涂有硅油的透明超薄避孕套者,不必与避孕药膏合用。此类避孕套滑润,一般不影响性快感,硅油对人体无害。正确而又持续使用,第一年的意外妊娠率低于3/100妇女年。意外妊娠主要是未坚持每次性交时应用,而且从头到尾使用,不能中间使用。
5　紧急避孕
　　紧急避孕是指女性在无防护性生活或觉察避孕失败后72h或延长至5d内(120h),为防止意外妊娠而采取紧急补救措施,紧急避孕与常规避孕不同,常规避孕一般在性交前已开始规律使用,所用方法避孕有效率高,副反应小,对健康有利;而紧急避孕则是一种临时性措施,在性交后使用, 只能对本周期中第一次无保护性性生活起保护作用,本周期中不应再有无保护性性生活。不能将它作为常规避孕。
　　紧急避孕时采用的补救措施,即为紧急避孕法,有2种方法,一为口服紧急避孕药,二为放置含铜的宫内节育器。紧急避孕适应证:无防护性性交者;各种避孕方法使用不当或失败者,如避孕套滑脱、破裂或用法不当;安全期推算错误;短效口服避孕药漏服2粒及以上;体外排精失败,避孕针注射间隔时间过长;遭受性暴力的伤害者等等。紧急避孕不能终止妊娠,不能反复、经常使用。
6　新婚期避孕方法的选择
　　避孕的原则是高效、简便、不影响性生活,停用后短期内可恢复生育、不影响后代健康。新婚妇女可首先选择复方短效口服避孕药、待双方适应后,再改用其他方法。此时期不宜使用宫内节育器、长效避孕药,但对推迟生育时期较长者可选用宫内节育器。也不宜使用安全期避孕,因为新婚期不易掌握排卵情况,使用安全期避孕易失效。
　　总之,未婚、未生育及新婚希望较长时间避孕(1年以上),可首先选用短效复方口服避孕药,长效避孕针和避孕套。新婚、暂不打算生育(1年内),则可不采用长效避孕针。