【摘要】　目的:评价4℃ 5％葡萄糖溶液用于宫腔镜手术时对液体吸收量、失血量以及热损伤的影响。方法: (1)随机将异常子宫出血81例经药物治疗无效而行宫腔镜下子宫内膜切除术的患者分为两组,分别采用4℃ 5％葡萄糖溶液( 42例)及常温5％葡萄糖溶液(39例)作膨宫介质,膨宫压力100mmHg,膨宫液流速为200ml/min。记录膨宫液吸收量、失血量,手术前后的血钠浓度; ( 2)取28例新鲜的离体子宫,以相同条件进行电凝及电切,光学显微镜下观察热坏死带深度。结果: (1)冷膨宫液组液体吸收量、出血量分别为263. 69 ±143. 82ml、36. 95 ±22. 18ml; 常温膨宫液组分别为419. 74 ±271. 86ml、51115 ±29. 23 ml,两组差异有显著性( P < 0. 01, P < 0. 05) 。冷膨宫液组及常温膨宫液组血钠改变值分别为22. 98 ±2. 59mmol/L与24. 59 ±3. 71 mmol/L,两组亦有显著差异( P <0. 05) 。( 2 ) 冷膨宫液组电切、电凝时热损伤深度为0. 138 ±0. 040mm 和0. 254 ±01074mm,明显低于常温膨宫液组的0. 166 ±0. 052mm和0. 313 ±0. 126mm,差异均有显著性( P < 0. 05) 。结论:冷膨宫液可以明显减少液体的吸收,减少术中出血,对血钠影响小,并可减轻热损伤,提高手术的安全性。
　　【关键词】　宫腔镜外科手术;电外科手术;膨宫介质;热损伤

　　宫腔镜手术虽具有不开腹、无切口、创伤小、恢复快等优点,但也会出现多种并发症,如水中毒、出血、电热损伤,严重者甚至危及生命。减少或防止并发症是临床需要解决的问题。我们采用冷膨宫液,探讨了它对宫腔镜手术时液体吸收量、失血量以及热损伤的影响,以冀减少宫腔镜手术并发症,提高手术的安全性。
1　资料与方法
　　1. 1　临床资料　2001年1月至2003年3月在我院行经宫颈子宫内膜切除手术81例,患者平均45 ±0. 6岁,均为严重或反复出现的异常子宫出血,经药物、刮宫治疗无效,排除子宫内膜癌及癌前病变并且要求保留子宫者。术前仔细查体,排除严重心血管、肝肾、糖尿病患者及急性盆腔炎或慢性盆腔炎急性发作;盆腔超声检查,除外子宫内膜异位症以及卵巢肿瘤;术前行宫颈涂片及阴道分泌物化验,对于衣原体或支原体感染及其他病原体感染者,先予以治疗。术前行机械性子宫内膜预处理。
　　1. 2　器械设备　采用日产本Olympus宫腔电切镜实施子宫内膜电切术,术中用东芝B型超声监护。
　　1. 3　方法
　　1. 3. 1　手术组分组及处理　随机将行宫腔镜手术的81例分为两组,常温5％葡萄糖溶液作膨宫液组39例, 4℃ 5％葡萄糖溶液作膨宫液组42例。术前宫颈插明胶扩张棒,术时宫颈扩张至10号,子宫内膜电切术前,先行机械性子宫内膜预处理,以使子宫内膜达到最薄状态,术中B超监护,设置膨宫压力为100mmHg,控制流速为200ml/min,电切功率70w,电凝功率为50w,电极移动速度1～1. 5cm / s。
　　1. 3. 2　实验组处理　28例新鲜的离体子宫分别在4℃及常温5％葡萄糖溶液条件下电切及电凝。将子宫沿前壁Y形切开,按照上述设定的功率和电极移动速度,分别作用于子宫侧壁和后壁内膜,然后于电切电凝部位垂直取材,切成1cm ×2cm ×5cm的组织块,液氮保存,切片, HE染色,显微镜下测量切片的热损伤深度,精确至0. 01mm。
　　1. 3. 3　数据采集　测量液体差值:术中用全自动液体膨宫机,记录液体入量以及液体出量,计算其差值;测量出血:采用Desmonol比色法,先直接测灌流液中血红蛋白的浓度,再与患者原有的血红蛋白浓度比较,即为失血量。计算公式:出血量(ml) =灌流液出量×测得浓度/原有浓度;测量热损伤深度系测量电极下方子宫内膜及部分肌层不可逆损伤深度。
　　1. 3. 4　统计学处理　采用SPSS10. 0统计软件进行t检验。
2　结　果
　　2. 1　两组患者一般状况比较　冷膨宫液组及常温膨宫液组手术时间分别为36. 79 ±23. 60min 和39197 ±29. 21min、切除组织重量为30146 ±26191和28119 ±25126g,差异无显著性( P > 0105) 。
2. 2　不同温度的膨宫液对液体吸收量、出血量的影响　手术中冷膨宫液组平均液体吸收量为263. 69±143. 82ml,常温膨宫液组为419. 74 ±271. 86ml,二组差异有显著性( P < 0. 01) ;冷膨宫液组平均出血量为36. 95 ±22. 18ml,常温膨宫液组为51. 15 ±29. 23ml,二组差异有显著性( P < 0. 05) 。常温膨宫液组手术前后血钠改变平均值为24. 59 ±3. 71mmol/L,冷膨宫液组为22. 98 ±2. 59 mmol/L,二组相
比差异亦有显著性( P < 0. 05) 。
　　2. 3　不同温度的膨宫液对电热损伤的影响　光镜观察切割与凝固电极导致的组织热损伤的病理改变,即由表及里出现由凝固性和部分性平滑肌坏死层构成的热坏死带,它在凝固电极下方深于切割电极。HE染色示凝固性坏死层表现为组织结构破坏,细胞结构消失,形成一片无结构的嗜酸性粉红色物质,电凝组此层较厚,电切组则较薄,其间夹杂有蓝色坏死细胞核碎片。部分坏死层的特点是无结构的坏死细胞群与正常细胞同存,有些细胞虽有正常结构,但胞质嗜酸性增加,空泡形成,胞膜消失,胞核固缩、核碎裂及溶解等见图1～4。
　　在功率及电极移动速度相同的条件下,电切时常温膨宫液组的热损伤深度明显大于冷膨宫液组,分别为0. 166 ±0. 052mm及0. 138 ±0. 040mm,二者差异有显著性( P < 0. 05) ;电凝时常温膨宫液组的热损伤深度也明显大于冷膨宫液组, 分别为为
01313 ±0. 126mm及0. 254 ±0. 074mm,二者差异有显著性( P < 0. 05) ;电凝的热损伤程度明显深于电切,差异有显著性( P < 0. 01) 。
3　讨　论
　　3. 1　宫腔镜手术中常见并发症　宫腔镜手术并发症发生率相对较低,常见的并发症有水中毒、子宫穿孔、出血及电热损伤等。1997年Overton等[ 1 ]分析了1993至1994年英国300家医疗机构中实施的内膜去除手术的并发症,结果在10 686例宫腔镜手术中,死亡2例,术后早期并发症发生率为0. 77％ ～1. 51％ ,在电切环内膜去除组,术者手术经验直接与子宫穿孔发生率有关。子宫穿孔为子宫内膜切除或剥除术最严重的并发症,可并发膨宫液吸收过多、水中毒、肠管以及膀胱、血管损伤,导致腹膜炎、肠瘘及大出血,甚至死亡[ 2 ] 。引起穿孔的诱因有生理因素,如宫颈口及宫颈管原发性或继发性严重狭窄、子宫高度前屈或后屈;病理因素如宫腔粘连、子宫畸形以及滋养细胞肿瘤和子宫肌瘤破坏或改变了正常子宫的内外解剖关系。本组81例宫腔镜手术无子宫
穿孔发生。
　　热损伤是严重的并发症,当伤及内脏器官时,会出现腹膜炎,败血症,继而导致死亡。1991年美国妇科腹腔镜协会报告热损伤引起的肠管损伤发生率为0105％[ 3 ] 。水中毒是由于术中灌注液经开放的子宫血管及淋巴管快速进入体循环,导致血容量过
多、血循环负荷过载及低血钠而出现的一系列全身症状,患者表现有烦躁不安、头晕、恶心、呕吐;严重者出现明显的呼吸困难、气促和紫绀,神志不清、肌肉震颤、抽搐、死亡。
　　3. 2　冷膨宫液的作用　膨宫液在宫腔手术中有膨胀宫腔、冲洗血液以及降温的作用,手术时间、膨宫压力、手术类型、膨宫液种类等诸因素均可影响灌流液的吸收。此外,宫颈扩张时的创伤及子宫穿孔可导致灌流液过量吸收。Hehir等[ 4 ]报道,应用甘氨酸或葡萄糖液作灌流液时,电切术开始后15min 1％的患者出现低钠血症, 30min时为40％ , 45min时为44％ ,其中10％有明显的低钠症候群表现。低血钠的发生与手术时间明显相关,故手术时间须控制在60min以内。
　　3. 2. 1　冷膨宫液的吸收　膨宫液进入血液循环的途径,主要为子宫腔内创面上开放的静脉、输卵管内膜及盆、腹腔腹膜。子宫内膜血管暴露的数量直接影响手术中液体的吸收量。文献报道[ 6, 7 ]术前应用促性腺激素释放激素类似物( GnRHa)预处理子宫内膜,不仅使子宫内膜变薄,而且,可减少肌瘤的体积与血液供应,进行内膜剥除术时出血明显减少,手术视野清晰,并且减少膨宫液的吸收,防止液体吸收超负荷,但有药物价格昂贵,患者难以承受的缺点;此外,还可在宫腔镜手术前于宫颈部注射稀释的垂体后叶素(0. 05U /ml) ,也能减少术中灌流液吸收,但对高血压者禁用。为解决以上的问题,我们采用冷膨宫液进行宫腔镜手术,结果表明,冷膨宫液组液体平均吸收量明显低于常温膨宫液组。其可能是因冷膨宫液体的刺激促使子宫内膜表面的血管收缩,减少进入体循环的液体量,冷膨宫液可促使输卵管收缩,进入腹腔的液体量减少。血钠下降与膨宫液吸收量密切相关,本研究中冷膨宫液组液体吸收量明显减少,其血钠平均下降值明显低于常温组( P <0. 05) 。
　　3. 2. 2　冷膨宫液对出血的影响　对于宫腔镜下难以控制的出血,有采用宫腔内放置弗雷氏导管,然后向球囊内注入10～30ml液体压迫止血的报道, 12～24h后取出,但有引起子宫壁坏死的危险,尤其是球囊压迫时间过久者。我们用4℃、5％葡萄糖溶液作膨宫液,结果表明,冷膨宫液组术中出血量为36. 95±22. 18ml, 而常温膨宫液组出血量为51. 15 ±29123ml,两组差异具有显著性,可能与冷膨宫液刺激子宫平滑肌及血管收缩有关。
　　3. 2. 3 冷膨宫液对电热损伤的影响宫腔镜手术是电外科手术,其电热温度可达100～500℃以上,从而对病变组织进行预期的破坏和治疗。术中热损伤是指在手术过程中电能转变为热能时,不仅起切割、凝固作用,而且热能通过辐射传导,扩散到全层宫壁甚至临近器官,当组织温度升高超过一定阈值则导致组织细胞变性、坏死,甚至发生不可逆的损伤。热效应还可导致机体组织毛细血管及较大的血管收缩,形成微血栓,发生缺血性病理改变,继发缺血,坏死的组织可扩展热破坏范围。体外研究表明,电功率及作用时间在切割时均为重要因素。切割时电极下方的热坏死带与时间有关。
　　灌流液在膨宫、冲洗血液的同时兼有降温的作用,通过灌流液的循环,带走电切及电凝过程中产生的热量,可以防止对子宫肌层的过度损伤,同时避免热能扩散到临近器官造成损伤。为进一步减少电热损伤的危险,我们分别采用常温及冷膨宫液对离体子宫进行电切及电凝试验,观察其热损伤深度,结果冷膨宫液组电切、电凝后的热坏死带为0. 138 ±01040mm和0. 254 ±0. 074mm,均明显低于常温膨宫液组的0. 166 ±0. 052mm和0. 313 ±0. 126mm,二者差异有显著性,表明用冷膨宫液对预防热损伤带
来的并发症有积极意义。
　　宫腔镜手术时冷膨宫液可以明显的减少液体吸收、减少出血量,降低电热损伤的程度,但如果术中使用大量液体则有可能带走过多的热量,有可能引起患者寒战、体温降低,值得继续深入研究。