随着临床诊治水平的提高以及对超声等辅助检查技术的良好评价和利用,临床上发现的子宫内膜息肉(endomtrialpolyps,EMP)正在呈逐年增加的趋势,据报道在异常子宫出血患者中可有近34％之多的妇女患有子宫内膜息肉[1]。此部分患者在诊断及其治疗上都有区别于既往意义上的功能性子宫出血(dysfunctionaluterinebleedinDUB),从而使DUB的概念更加具体化,有利于指导临床治疗,所以意义重大。
　　EMP多因不规则阴道流血、经量增多、不孕就诊,部分患者体检时发现。一大样本资料显示62.3％的内膜息肉发生于绝经前,37.7％为绝经后患者,多发年龄是40~
岁[1]。子宫内膜息肉的病因不详,由于息肉常和子宫内膜增生有关,或许无拮抗雌激素与其发病有关。
1　关于子宫内膜息肉的发病机制
　　EMP是由内膜腺体及间质组成的瘤样病变,如同妇科许多病一样,内膜息肉的发病机制也不是十分清楚,目前一致倾向认为与炎症、内分泌紊乱,特别是雌激素(E)水平过高有关,例如乳腺癌患者术后服用三苯氧胺(TAM)可导致高达11％患病率[2]。所以有临床医生试行雌、孕、雄激素或左旋诺孕酮宫内缓释系统(如曼月乐)进行治疗和预防复发[3-4]。因为机制尚不明了,所以还有作者试用米非司酮(RU486)治疗子宫内膜息肉电切术(transvaginalresectofpolyp,TCRP)术后复发的患者,结果发现经RU486治疗可使60％的复发性EMP消失,从而推测此作用与RU4 降调EMP中的ER、PR、Ki-67有关[5]。由此看来,非手术治疗原发或复发的EMP尚缺乏有力的理论根据。
2　关于诊断
　　子宫内膜息肉的诊断依据临床症状及辅助检查,而确诊首推宫腔镜(hysteroscopy,HYS)检查下的病理检查。 
　　临床症状可表现为经期时间长且淋漓不净,或月经干净后3~4d又出现阴道少量流血;或频繁出现月经中期出血;或出现血性白带,总之临床表现不一,甚至可以没有任何临床症状,此时只有辅助检查可以提示子宫内膜息肉的存在,因为查体几乎无任何阳性体征,偶有子宫颈管息肉脱至宫颈口而诊为宫颈息肉者。
　　超声,尤其是经阴道超声(transvaginalultrasound,TVS)或盐水注射子宫声学造影术(salineinfusionsonohyste-rography,SIS)诊断子宫内膜息肉的阳性价值最大,可达75％,但对于直径<0·5cm的小型息肉不易发现[6]。超声下的特点为大部分内膜息肉表现为高(强)回声光团为主,与子宫内膜分界清晰;另一种为子宫内膜厚度正常或增厚,内部回声不均,局部区域回声增强,彩色多普勒显示息肉体内血流或稀疏星点状。绝经后妇女子宫内膜息肉在超声下所见与生育期妇女EMP的最大不同是光团内多可见小的囊状暗区,彩色多普勒血流显像(colordopplerbloodflowimaging,CDFI)无明显血流。
　　EMP的最终诊断依靠HYS检查并经病理证实。虽然子宫输卵管造影(hysterosalpingography,HSG)亦具有一定诊断价值,表现为充盈缺损,但从临床实用性和经济效益来看HSG不可能作为EMP诊断的首选筛选方法。据报道,超声诊断EMP的符合率为52·63％,诊刮病理的符合率为73·08％,宫腔镜病理的符合率最高,为92·54％,但单纯盲目诊刮诊断EMP的阳性率仅为8·4％[7]。
所以说HYS是诊断EMP的金标准。检查时间宜在月经前半个月,最好在月经干净后3~7d,一方面可减少感染,更重要的是此时子宫内膜为增生初期,可减少息肉样增
生对EMP诊断的影响,从而提高EMP诊断准确率。
　　宫腔镜下EMP的表现非常具有特点,与子宫黏膜下肌瘤很容易区别,除非是不典型息肉状腺肌瘤(atypicalpoly-poidadenomyoma,APA),此时难以镜下区别,需要病理最终证实。具体而言,宫腔镜下多数息肉质地柔软,表面光滑,色微红,有时呈紫红色或暗红色,偶呈灰褐色。息肉表面可见交叉的网状血管,触之易出血。息肉的形状多为卵圆形或指状突出物,多有明显蒂部,大小不一,多为0·2~1·5cm,是否将直径>2·5cm者定义为为巨大型息肉有待商榷。息肉呈单发或多发,常合并子宫颈管息肉,所以EMP以多发为主,尤其对于临床有症状者;而绝经后妇女多以单发为主,宫腔镜下EMP多呈淡红色或苍白色,质脆,边界尚清,基底较宽,局部多见囊性变,表面血管网几乎不见,所以触之不易出血,与其他阶段的EMP相比具有独特性。
　　据报道,临床无症状者息肉者大小多<1·0cm,甚至更小,超声检查阴性而HYS检查后的阳性率为20％;而在有症状的妇女中EMP的发生率可高达34％[1,8]。乳腺癌术
后服用TAM者息肉的发生率为普通患者的2~3倍[9]。绝经后妇女若子宫内膜厚度>0·4cm,HYS发现EMP发生率高达50％[10];如此高的发生率同样出现在Lasmar等[1]的研究中,其研究结论是内膜厚度>0·5cm的绝经后妇女有61·3％被证实患有子宫内膜息肉。
　　由此,鉴于EMP发病率非常高,所以如何治疗成为妇科学者普遍关心的课题。
3　关于治疗
　　由于子宫内膜息肉临床表现大相径庭,所以在治疗上应结合患者的年龄,有无生育要求,临床表现等多项因素加以综合考虑,制定出个体化的治疗方案。
　　据报道,不孕症患者中有8％~12％合并息肉,并且经过宫腔镜电切术后可大大改善生育率,所以对于不孕症妇女若宫腔镜检查发现EMP,应建议行宫腔镜下TCRP,此为
明智之举[11]。既往EMP的治疗方法多为钳夹法和刮宫法,两者均在盲视下操作,息肉的位置、大小、质地等三个主要因素使刮宫时较易漏刮,盲目的刮宫可使息肉残留率高达50％~80％,复发率也是最高的(29·6％)[7,12]。不能确保将子宫内膜息肉全部及完整地切除,效果欠佳,术后妊娠率低并容易复发。TCRP能准确定位、手术范围局限、降低复发率,且并发症极少,目前已成为治疗EMP的最佳方法,具有不开腹、创伤小、手术时间短、出血少、痛苦少、不影响卵巢功能、保留生育能力、术中恢复快、住院时间短等优点。
　　虽然TCRP术具有准确、有效、复发率低的优势,但也应根据息肉的大小,单发或多发等病变情况做出不同的相应处理,手术后不仅需要修复内膜,尽量减少内膜的疤痕化,还要预防其复发,促使其早日受孕,所以对于此类患者更需要特别关注。我院实施TCRP术时注意低膨宫压、低功率,并做到准确切除病变部位,尽量减少正常内膜的损伤,术后根据息肉大小,多少给予孕激素2~3个疗程,之后鼓励妊娠,术后1年内总妊娠率可达到60％,并鲜见复发者,取得了理想的临床疗效。
　　对于围绝经期妇女,若出现月经量过多合并贫血并药物治疗无效者,可考虑行内膜息肉电切,同时可行内膜全部或部分电切。宫腔镜下内膜电切术已使既往因DUB并切除子宫的手术越来越少了,从而大大提高了此部分患者的生存质量。
　　对于绝经后妇女,若出现子宫内膜息肉,在取得病理后若排除恶变而临床又无明显临床症状时,可考虑定期复查;但对于乳腺癌术后者,内膜息肉逐渐长大者,临床上反复出血以及其它某些“高危”患者(如肥胖,糖尿病,高血压,不孕不育者)建议行TCRP术,以防恶变。
4　关于恶变
　　关于恶变,各家报道不一,子宫内膜息肉总的恶变率为0·54％~4·86％,在绝经后妇女可高达10％[13]。所以应该对此疾病引起重视,尤其是绝经后妇女一定要有宫腔镜下取材病理,因为诊刮的病理符合率(73％)大大低于宫腔镜下病理的符合率(93％),可见随着医疗诊治水平的提高盲目诊刮不再作为围绝经期妇女异常子宫出血的唯一的、首选的诊断方法[6-7]。
　　对于EMP引起恶变已经引起广大妇科专家的重视,但仅见个案报道,可恶变为子宫内膜样腺癌或小细胞癌等[14]。其高危因素包括有年龄、绝经、激素替代(HRT)、服用TAM、肥胖、高血压等,其中息肉大小、绝经状况、有无合并异常子宫出血对于判断有无恶变或潜在恶变具有重要意义[13]。
　　有作者提出,绝经后EMP无论有无症状均应行TCRP术,并非绝经后仅有异常子宫出血或息肉直径>1·0cm才作手术切除;而对于非绝经期,若患者合并异常出血或息肉直径>1·0cm者宜行TCRP术,而对于无症状且息肉直径<1·0cm者可定期随访[10]。
我们在从事宫腔镜诊治十余年中发现,子宫内膜息肉以单纯性增生为主,在近千余例的EMP中发生癌前病变或癌变者近30例,经TCRP术或子宫切除,预后良好,无一例死亡,甚至对于年轻未育着行“TCRP术+高效孕激素”治疗后还有正常怀孕分娩的妇女,所以,重视EMP恶变的诊治具有深远的意义。总结近30例EMP发生恶变的高危因素有合并PCOS、不孕、绝经、反复进行IVF-ET等。病理学家一致认为诊断EMP恶变必须符合以下条件:(1)镜下看到整个息肉的形态。(2)恶变限于息肉内。(3)周围的子宫内膜无恶性改变[15]。
　　APA是一种少见的宫腔息肉状病变,一般认为属良性肿瘤范畴。患者以年轻育龄妇女为多,往往有不孕病史,组织形态包括不典型增生的子宫内膜腺体和平滑肌组织二种成分,可能误诊为子宫内膜癌浸润肌层;若腺体异质明显,可认为具有低度恶性潜能,从而提示临床医生采取相应的治疗手段以避免病情进一步发展,少数APA可合并子宫内膜腺癌,CD10等免疫组织化学指标的检测有助于鉴别是否具有恶变,以及是否浸润肌层[16-17]。
　　对此,本人认为对于恶变不可不重视,但也不能过度治疗,就未绝经者来讲,无症状息肉携带者可达33％之多,再加上有症状者,那样势必会造成TCRP的过度干预,况且
TCRP术后还有高达10％的复发率[9]。所以,针对其发病机制进行非手术治疗就成了当务之急!总之,虽然EMP不像子宫肌瘤等妇科常见良性疾病那样具有明显的临床体征和影像征象,但随着人们认识水平的的提高,EMP越来越引起重视,可使既往DUB患者找到明确病因,从而使治疗有的放矢,减少盲目性,使DUB治疗更进一步,更有效,更具体化。