●刚接触腹腔镜手术，对于腹腔镜穿刺方法几个版本教科书都是写－－“与腹部皮肤呈90°穿刺进入腹腔”，因实际操作中与教科书不同另我很疑惑，因此查阅了一些文献，现将张震宇教授的一篇具有总结性的文章摘录如下：
气腹穿刺的时候选择与腹壁45～60度的夹角进行穿刺。
1 肥胖对穿刺的影响
如果正常人脐的正下方就是腹主动脉的话，肥胖患者的主动脉就可能在脐的上方，所以对于肥胖的病人，我们就不能选择45～60度穿刺，这个角度穿刺的时候比较靠近膀胱，所以对于肥胖的患者我们要选择大于60度甚至90度的角度穿刺。对于瘦的患者相反，瘦者的脐相对于腹主动脉会上移，如果我们的穿刺角度大于45度或60度，就有可能穿到腹主动脉或下腔静脉，要选择小于45度的角度进行穿刺。
2 体位的影响
患者取头低脚高位时，脐和腹主动脉的投影关系就会发生改变，如果还是按照45～60度角度穿刺，则实际穿刺角度达到60～75度，针尖靠近腹主动脉，非常危险。所以在穿刺的时候必须使患者保持水平位，穿刺成功后再改成头低脚高位。
●刚开始自己做腹腔镜的时候，从一助一下跳到主刀的位置，又是没有上级医生在旁，只是带着进修医生或是刚来轮转的实习生，我总是不敢穿的太深，造成皮下气肿，结果被成为手术室的笑柄，那时候好像是进入了一个恶性循环，想起来那时候心里压力真大呀，现在我已经过了这一关了。
个人认为：
1.穿刺针角度还是尽量不要太斜
2.手持针的力度要把握好，不要一下子穿的很深，如果你认为不能控制针的深度，那么请把手抓在针的中间穿刺，不要在针的底部，然后根据皮肤的厚度、穿刺的感觉逐步调整。
3.穿刺速度慢的话应该会明显的感觉到两重突破感，但如果以较快的速度穿刺的话（像我们主任是用一个非常快的速度穿刺进入）就不会这么明显。
● 基于“微创”观念的腹腔镜手术第一穿刺方法，大家都在探索，目前大多数医院和医生还是采用气腹针穿刺，少部分采用开放式第一穿刺。气腹针穿刺方法是在腹腔镜技术应用初期一直采用并且沿用至今的方法，但比第一开放式穿刺多了一步，理论上增加了一次损伤腹膜后大血管及腹腔脏器的机会，而且气腹针进腹腔后实际上还是再应用与开放式第一穿刺相同的方法穿刺进腹，时间上也会延迟2分钟左右（个人体会）。我们现在提倡微创技术，要把这一理念贯穿手术的始终。具体的，我认为开放式脐孔第一穿刺方法可以直接切开脐孔、脐孔下方筋膜组织、腹膜，就直接进腹了，使之成为一种无阻力穿刺方法，既节约时间，又减少了一次损伤机会。是为第一穿刺策略！
具体方法：主刀与助手分别持巾钳在脐孔旁开2cm提起腹壁，尖刀自脐孔最低点向其下缘切开11mm（腹腔镜Trocar直径10mm），如果患者有下腹部手术史，可以向上缘或侧方切开。切开皮肤、皮下、腹膜使腹腔与外界相同，可看到腹腔内肠管、大网膜等组织。手持套管针竖直向脐孔方向穿刺（90度），也可直接用斜面套管鞘直接放入，这个过程大概10～15秒。然后就可以很容易的放镜子探查了！
最胖的患者我记得是108kg的61岁妇女，也可以在30秒内完成第一穿刺。
第一穿刺时体位平卧位即可，穿刺成功放入腹腔镜探查时再改为头低臀高位。
●穿刺，不管是气腹针还是Trocar。
注意两点：1.一定要上提脐部。
2.要合理应用手的各个部位，加以固定，避免一下子穿入过深。
比如穿刺针，千万不要手悬空穿刺，而应该手掌根部尺侧置于患者腹壁，这样力量容易控制。
对于Trocar：因为要悬空穿刺，所以一点要注意手的握持方法，不要一把抓的抓住Trocar的根部使劲旋就算了。正确的握持方法应该是手掌中心紧贴Trocar根部，手指伸直固定Trocar。这样就算你力量过大，当你的手指尖碰到腹壁时Trocar也就不能再进入了。