摘要: 目的 探讨妇科腹腔镜手术预防性抗生素的合理应用。 方法 以 2005 年 2～9 月在该中心住院治疗的 80 例腹腔镜手术患者为研究对象, 随机分为 2 组。 观察组中卵巢囊肿、 子宫纵隔、 宫腔粘连、 不孕症各 10 例,只于手术前 30 min 静脉点滴单剂抗生素, 对照组病种和例数与观察组相同, 于手术前 30 min 给予单剂抗生素后继续静脉点滴抗生素 3 d。就 2 组术后肠功能恢复时间、 术后体温、 白细胞、 中性粒细胞计数、 住院时间、 住院费用等进行比较。结果 比较 2 组术后肠功能恢复时间、 术后体温、 白细胞计数及住院时间等, 差异无显著性,抗生素和住院费用比较, 2 组差异有显著性。观察组较对照组抗生素和住院费用便宜。结论 对妇科腹腔镜清洁手术术前 0.5 h 给单剂抗生素即可达到预防感染的目的, 术后无需继续使用抗生素。
关键词: 腹腔镜; 宫腔镜; 妇科手术; 抗生素

手术部位感染是术后最常见的医院内感染, 是手术的重要并发症。 随着现代外科无菌技术的进步,术前准备( 如手术病人术前淋浴、 皮肤消毒、 手术室空气消毒、手术医生洗手或戴消毒手套等措施) 的不断完善, 术后手术区感染已明显降低。此外,抗菌药物在预防术后感染方面也发挥了很大的作用, 但应合理选择和使用抗生素, 以免造成浪费和不良后
果。我中心在实施腹腔镜手术中, 对非污染的中型选择性手术的预防性抗生素应用问题进行了探讨。
现报道如下:

1 资料与方法
1.1 研究对象
为 2005 年 2～9 月在首都医科大学附属复兴医院确诊为卵巢囊肿、 子宫纵隔、 宫腔粘连、 不孕症, 而需行腹腔镜手术的妇女各 20 例, 共 80 例。 按各病种随机等分为观察组 40 例和对照组 40 例, 各组手术种类相等, 观察组平均( 28.27±6.0) 岁, 对照组平均年龄( 30.17±4.3) 岁, 两组有可比性。 患者入院后完善病例及术前检查, 各项检查完成后实施手术, 计腹腔镜卵巢囊肿剥除术 20 例, 腹腔镜监护宫腔镜子宫中隔电切术 20 例, 腹腔镜监护宫腔镜宫腔粘连电切术 20 例, 腹腔镜检查及输卵管通液术 2例。手术后常规留院, 等待血常规及病理结果回报后出院。
1.2 方法
1.2.1 手术器械及操作 腹腔镜为日本 Olympus 公司生产的 S7 系列电子腹腔镜, 宫腔镜为日本 Olympus 公司生产的连续灌流宫腔电切镜及 8.5 mm 广角宫腔插管镜。手术按适应证及《 妇科内镜学》进
行规范化操作[1]
。
1.2.2 抗生素应用情况 观察组于手术开始前 3min 静脉点滴预防性抗生素克林霉素或第 2 代头孢菌素一日量, 手术后不再用抗生素。对照组于手术开始前 30 min 静脉点滴预防性抗生素克林霉素或第 2 代头孢菌素一日量, 术后继续静脉点滴抗生素3 d。两组尿管引流至手术当日输液毕拔。
1.2.3 观察项目 计算术中出血量、 手术时间、 住院时间及住院费用, 观察术后肠功能恢复、 体温、 白细胞、 并发症等情况。
1.3 统计学方法
计量资料均采用均数±标准差表示, 采用 t 检验, 应用 SPSS 11.10 统计软件处理, P <0.05 为差异有显著性。
2 结果
2.1 两组术中出血量及手术时间比较
见表 1, 两组间无差异。
2.2 手术后肠功能恢复时间的比较
腹腔镜手术在密闭的盆、 腹腔内进行, 盆腔内环境受到的干扰很小, 保持了相对稳定, 肠道受到的刺激小, 所以手术后功能恢复快, 并随抗生素用量不同而受到影响, 见表 2。
·表 1 两组手术时间与术中出血量的比较
注: 1) 观察组与对照组比较, t= 0.579, P >0.5
2) 观察组与对照组比较, t= 0.454, P >0.5
表 2 两组术后肠功能恢复时间的比较
注: 观察组与对照组比较, t= 1.51, P >0.01
2.3 手术后患者体温的测定
手术后 3 d 每日测量体温 4 次, 体温正常后每日测量 2 次, 两组体温的比较见表 3。可见仅用 1 d抗生素并未增加患者感染的机会。观察组发热的 2例患者仅为低热, 未给予处理。对照组 1 例发热的患者体温高达 39.9℃, 给予相应的对症处理。
表 3 两组体温的比较
2.4 术后白细胞的比较
手术后 2、 3 d 常规复查血常规, 以血常规及患者体温决定患者的下一步处理。通过 2 组血常规的比较, 可见 2 组间白细胞并无差异, 见表 4。
表 4 2 组术后白细胞的比较
注: 观察组与对照组比较, t= 0.214, P >0.5
2.5 住院时间的比较
手术后常规留院, 等待血常规及病理结果回报后出院。 2 组住院时间的比较差异无显著性, 见表 5。
表 5 两组住院时间的比较
注: 观察组与对照组比较, t= 0.037, P >0.5
2.6 住院费及抗生素费用的比较
组别 例数 手术时间(min) 术中出血(mL)
x±s x±s 全距
观察组 40 45.31±17.731)
15~75 18.40±15.882)
2~50
对照组 40 56.19±20.22 20~90 20.28±20.78 5~80
全距
组别 例数 肠功能恢复时间(h)
x±s 全距
观察组 40 19.31±4.06 10~28
对照组 40 17.88±3.11 12~22
组别 发热患者例数 最高体温(℃)
观察组 2 37.5
对照组 4 39.9
组别 例数 白细胞(109
/L)
x±s 全距
观察组 40 6.36±1.83 3.6～11
对照组 40 5.52±1.69 2.9～7.9
组别 例数 住院时间(d)
x±s 全距
观察组 40 8.93±2.34 4～10
对照组 40 8.95±2.53 6～14
2组住院费及抗生素费用的比较见表 6, 观察组的平均住院费用较对照组少 983.02 元, 为对照组的86.27％ ; 观察组的平均抗生素费用较对照组少474.8 元, 为对照组的 30.54％; 2 组比较, P <0.05, 差异有显著性。观察组的住院费用明显减少, 由此减少了住院患者的经济负担。
表 6 2 组住院费用的比较 元
注: 观察组与对照组比较, t= 4.94, P <0.01
2.7 并发症
2 组均未发生。
3 讨论
3.1 探讨腹腔镜手术抗生素应用的必要性
近年来, 抗生素在外科领域中的应用越来越广泛, 围手术期的抗生素应用已成为常规。正常情况下, 阴道内多种微生物寄生, 处于平衡状态。手术创伤使阴道内环境改变, 导致菌群失调, 毒力强的病原菌明显增加, 为术后感染提供了条件。 这类感染多为多种细菌混合感染, 以葡萄球菌属、 溶血性链球菌、大肠杆菌多见。临床表现为术后伤口感染、尿路感染、 阴道残端感染、 急性盆腔腹膜炎等。 因此, 妇科手术, 特别是时间长、 有潜在感染、 经阴道操作、 术后需长时间保留各种引流管的手术, 预防应用抗生素具有积极意义。目前妇科传统择期开腹手术的抗生素应用为术前给单剂, 术后应用≥48 h, 甚至 3~5 d, 或患者体温降至正常后 3 d[2], 而长期应用抗生素并不能减少术后伤口感染的机会。 腹腔镜手术微创, 对患者造成的损伤小, 其抗生素应如何应用手术前 0.5 h给单剂抗生素能否替代传统用药的方法, 达到即能预防感染, 又不浪费的目的? 是值得探讨的问题。
3.2 妇科腹腔镜预防性抗生素的应用问题
腹腔镜手术期应用预防性抗生素应当科学, 合理。本研究的手术基本上是清洁手术, 但联合宫腔镜手术及腹腔镜手术的举宫操作均增加感染机会,应用预防性抗生素的最佳时间为手术开始前约 0.5h, 手术开始后抗生素已经在手术部位的组织内达到了有效的抗菌浓度, 并维持一段时间, 术中即使有细菌落入伤口也不能定植。本文观察组术前给单剂克
组别 例数
住院费 抗生素费用
x±s x±s 全距
观察组 40 6174.22±769.51 4047～7670 208.76±2.2 214.8～219.2
对照组 40 7157.24±997.7 5024～9184 683.56±76.92 644.4～876.8
全距

林霉素或第 2 代头孢菌素, 术后即不再用抗生素; 对照组术前给单剂克林霉素或第 2 代头孢菌素, 术后继续静脉点滴抗生素 3 d。研究结果提示 2 组治疗效果相同, 术后肠道功能恢复时间、 体温、 白细胞计
数 2 组间差异均无显著性。说明此类手术术前 0.5 h给单剂抗生素即可达到预防感染的目的, 术后无需继续使用抗生素。SONG[3], 张建春[4]和 KOCAK[5]等的对照研究亦说明此点。
值得注意的是不能因惧怕术后感染而盲目长期应用大剂量广谱抗生素, 而应将预防感染的重点从抗生素的应用转移到预防手段上来, 可减轻患者的经济负担, 减少医院内的耐药菌株, 使抗生素更好地发挥预防感染的作用。医生还应关注术后感染的其他相关因素, 如术前的皮肤准备、 手术室的无菌条件及无菌技术、 手术操作技巧、 术后伤口处理等。 另外,临床医生常根据术后体温和血常规来判断有无感染存在, 实际上经过麻醉和手术创伤, 多数患者术后数天内白细胞计数升高, 坏死组织吸热也可使患者体温升高。因此, 术后患者的体温及血常规的升高不完全是继续使用抗生素的指征。总之, 医生应改变过分依赖抗生素的状态, 合理安全有效地应用, 这对减少医疗费用, 节约药物资源有重要作用。