利用人体自然孔道的内窥手术是较理想的手术方法，既解除病痛，又不留下创痕，阴式子宫切除术(TVH)日益受到妇产科学界的重视。现总结我院行TVH62例，探讨其手术要点及应用价值。

1 资料与方法
1.1 一般资料：收集分析2008年3月至2008年9月在我院行TVH患者62例，同期行开腹子宫切除术(TAH)76例，共138例，年龄31～80岁，均已婚，孕次1～7次，产次为1～6次，子宫脱垂伴阴道前后壁膨出15例，子宫平滑肌瘤97例，腺肌瘤23例，功能性子宫出血3例，均术后病理证实。术前腹部手术史11例，子宫活动，阴道宽松，常规B超检查盆腔情况。宫颈刮片细胞学检查。三合诊了解盆腔阴道状态。必要时诊刮排除内膜恶性病变。

1.2 手术方法：①持续硬膜外麻醉，取膀胱截石位，头低臀高。②导尿后，钳夹宫颈前后唇向下拉宫颈，1：1200肾上腺素生理盐水注入阴道前穹隆黏膜下，膀胱宫颈间隙及宫颈直肠间隙。有高血压、心脏病患者减量。③环切宫颈黏膜、阴道壁全层：用宫颈钳钳夹宫颈轻轻上下移动找到宫颈与阴道黏膜交界即膀胱沟，沿阴道穹隆在膀胱最低位下0．5cm处环行切开官颈黏膜阴道壁全层达宫颈筋膜，组织剪尖端紧贴宫颈锐性分离膀胱宫颈间隙，然后钳夹提起阴道黏膜，右手拇指上推膀胱达腹膜反折，打开前腹膜反折。④艾利斯钳夹阴道后穹隆黏膜，紧贴宫颈剪开子宫直肠凹陷进入腹腔；⑤分别处理两侧主骶韧带及子宫动静脉：轻轻拉下子宫，直扣钳紧贴宫颈主骶韧带，切断10号丝线缝扎，钳夹子宫血管，切断10号丝线缝扎。⑥将子宫底从前腹膜切口处翻出，用2把长弯血管钳将卵巢固有韧带、输卵管、圆韧带一次钳夹切断，10号丝线缝扎[1]；中等大小子宫很易取出，若大子宫取出困难可将肌瘤剔除、或对半切开等方法取出标本[2]。⑦腹膜缝合：用2-0肠线缝合阴道残端，包括前后腹膜及阴道前后壁共四层，若考虑术后可能有渗血，则放置阴道引流管术毕阴道塞纱布一块，24h后取出；⑧手术结束时，常规放置尿管，24~48h拔出。

2、 结果
　　62例行患者，术中无一例中转开腹，无一例膀胱损伤，残端出血2例，手术时间20～130min，平均52min；术中出血估计30~200mL，平均153mL；术后24h轻度疼痛9例，肌肉注射哌替啶50mg一次后疼痛消失；肛门排气时间2～15h，平均6h；术后48h内体温37℃～38℃17例，48h后无一例发热，仅用头孢唑林钠治疗；住院时间3～6d，平均3．18d。76例常规开腹手术者，无膀胱损伤，无残端出血，手术时间为9O～130min，平均120min，出血量估计100~380mL，平均260mL，术后24h明显疼痛51例，均肌肉注射哌替啶处理；排气时间1～5d，平均3d；术后48h内体温38℃～39℃49例，均用2～3联抗生素治疗3～7d；住院时间6～10d，平均8.15d。

3、 讨论
　　与常规开腹手术比较，阴式手术具有以下优点：时间明显缩短，常规开腹手术一般需要9O～130min；阴式子宫切除术我们在早期手术不熟练，手术时间较长，熟练后，有的病例约20~30min就能完成，平均时间在40min左右，与鲁文鲜[2]报道的平均时间基本一致；术中出血明显减少，一般在30～100mL；术后患者恢复迅速，肛门排气时间平均6h；术后48h内发热率低，术后疼痛少、持续时间短。

　　阴式子宫切除手术要成功进行，避免中转开腹，应进行充分的术前评估和病例选择：①子宫活动好，经产妇，阴道宽松或合并阴道壁脱垂者；②子宫肌瘤、腺肌瘤瘤体大小适中者；随着手术技能的不断提高和特殊器械的配合，适应证不断扩大，目前阴式手术对子宫大小无严格限制，采用肌瘤剔除、对半切开等方法使官体缩小易取出[2]。虽手术时间略长，出血稍多，并未增加术后并发症及术后病率。③仔细妇检：利用三合诊触摸子宫大小，活动度，韧带有否增厚，附件及盆腔状态，子宫后凹有无结节等，利用超声检查，了解子宫大小，肌瘤部位，附件有否肿瘤，盆腔有无粘连及膀胱情况等；④有盆腹腔手术史者也不是阴式手术绝对禁忌证，本文有手术史者11例，但因盆腔粘连不重，都顺利手术；⑤若术前检查盆腔疑有严重粘连，行腹腔镜辅助阴式子宫切除术(LAVH)可增加手术安全性[3]；⑥良好的麻醉：持续硬膜外麻醉，必要时置双管。

　　根据以往的经验，行TVH顺利打开前后腹膜是手术的关键。术前膀胱宫颈间隙及宫颈直肠间隙注肾上腺素生理盐水方法、程度很重要；正确选择切开阴道黏膜的位置及深度，宫颈与膀胱、直肠间隙处的阴道黏膜切口的选择对手术成功也非常重要，切口过低难以进人间隙，切口过高容易损伤膀胱与直肠；注意避免膀胱与直肠的损伤；也有报道紧贴子宫两侧钳夹切断缝扎子宫骶韧带、主韧带、子宫动静脉，继续向上处理官旁组织和血管，此时膀胱及直肠反折会随宫旁组织的处理而被打开，顺利进入腹腔[4]，有时后腹膜随着处理子宫骶主韧带及子宫血管时自然打开，减少手术步骤，处理子宫骶主韧带及血管时单次缝扎，节省手术时间。一并钳夹切断子宫圆韧带、卵巢固有韧带及输卵管，避免附件过度牵拉致组织、血管撕裂。

　　近10年来，阴式手术不断发展，手术指征已拓展范围很大，而且不需要昂贵的医疗器械，只取决于手术指征的选择，术者技术的熟练程度；此术式不增加医疗费用，无体外瘢痕，患者痛苦小，住院时间短，无论从微创还是从经济角度，都有着良好的应用前景，是适合基层医院推广的术式嘲。

                                                  参考文献
1 焦鲁霞，宋磊．696例阴式非脱垂大子宫切除术临床研究．解放军医学杂志，2003，28(12)：1123．
2 鲁文鲜．大子宫经阴道切除25例l临床分析．中华妇产科杂志，1999，34(8)：453—455．
3 谢庆煌，柳晓春．非脱垂子宫阴式子宫切除术的适应证和禁忌证探讨．中华妇产科杂志，2005，40(7)：443—444．
4 高树生．阴式子宫切除术的进展．川北医学院学报，2006，21(3)：207—210．
5 孙静芳，张波．改良非脱垂阴式子宫切除术86例临床应用探讨．中国实用妇科与产科杂志，2006，22(1)：74．