宫颈锥切术的并发症与处理

1 锥切手术对子宫颈解剖学形态的影响

　　在解剖学上，子宫颈是由纤维结缔组织组成的圆柱状结构，其上端(子宫峡部)与子宫腔相连，下端游离于阴道内(宫颈阴道部)，子宫颈直径约2.5－3.0cm，全长约5cm，约占子宫长度的1／3。宫颈由外向内分别由外膜层、肌层和黏膜层组成，宫颈管黏膜为单层柱状上皮，阴道部黏膜为复层鳞状上皮，柱状上皮与鳞状上皮交界的区域称为移行带或转化带。

　　支配官颈的血管主要来自子宫动脉和阴道动脉的分支形成的宫颈动脉，并有相应的静脉伴行，这些血管由宫颈外膜层进入宫颈肌层后，继续分出无数条下行分支营养宫颈组织及宫颈黏膜，末端以毛细血管网络汇合子宫颈静脉，并与子宫体和阴道静脉相互交织形成子宫阴道静脉丛，以宫颈两侧和阴道后侧壁最为丰富。

　　宫颈锥切手术是在宫颈阴道部实施的手术操作，由于手术范围相对局限，加之宫颈组织的解剖和血供特点，整体而言，CKC手术并发症风险高于LEEP和激光锥切手术，包括出血、感染、宫颈管狭窄、粘连、宫颈机能不全以及对妊娠的影响等，已被相关临床研究所证实，作为与宫颈锥切治疗相关的并发症，不仅影响治疗效果，也给患者增加痛苦和治疗负担。

2 宫颈锥切并发症的原因及特点

　　2.1 出血 根据发生的时间有术中和术后出血之分。

　　2.1.1 术中出血 术中出血是宫颈锥切术中最为常见的并发症。一般而言，锥切术中严重出血的情况并不常见，对出血量的评估国内外文献均未见界定标准，多数文章将出血量不超过50 ml亦列为术中出血。因此，对术中出血的发生率报道差异很大。从子宫颈的血供分布上看，宫颈的血供特点与子宫相似，宫颈动脉经宫颈外膜层进入宫颈组织后，逐级分支，管径变细，因此对宫颈组织切除的范围越大、越深，出血的几率越高。在临床上，因CIN实施宫颈锥切术时，宫颈切除范围较大，出血量远超过宫颈良性病变的锥切术，说明锥切深度与范围直接影响术中出血量。当然，合适的止血措施对减少出血量也至关重要。有研究对比了CKC术中电凝创面和缝合创面两种方法的止血效果，电凝创面组术中平均失血量27 ml，而缝合创面由于需时较长，创面裸露的血管不能及时有效闭合，平均失血量高达101 ml。

　　2.1.2 术后出血 锥切术后宫颈创面再次出血的病例临床时有发生。根据出血时间，又分术后近期、中期和远期出血。术后近期出血通常发生在术后l～3天，出血量如月经量甚至多于月经血，由于宫颈局部小血管未凝固闭合或宫颈局部压迫的止血纱条松脱后血管再次开放所致；中期出血是指锥切术后2—3周的出血，此时，局部创面痂皮与其下方组织分离，创面未愈合的小血管开放，出血量一般不多，但如不处理，可持续出血甚至可能导致贫血；术后远期出血是指发生在锥切术后4周以上的出血，通常是由于术后感染，宫颈创面愈合不佳所致。此时常伴有宫颈充血、脓性分泌物覆盖及生殖道感染等症状。术后出血的发生率也与手术范围和锥切深度密切相关，多数LEEP和宫颈鳞柱交界区切除(LLETZ)术后出血几率少于CKC这也是为什么LEEP术后患者对随访的依从性显著低于CKC推测其原因，与前者术后出血发生率低，术后病率低，患者认为不需要再次接受诊疗有关。

　　2.2 感染 正常阴道及宫颈寄居多种病原体，与机体内环境保持生态平衡。宫颈锥切术后，由于创面组织坏死出血，破坏了宫颈及阴道的生理环境及其免疫功能，一方面为寄生在阴道宫颈的病原体提供了良好的生存繁殖条件，同时由于宫颈及阴道局部免疫功能降低致抗感染能力下降，使外来致病菌得以“乘虚而入”，增加感染的风险。锥切术后感染的程度依据机体的抗病能力而有不同结局，年轻、机体抗病能力较强时，感染仅限于宫颈创面局部，临床症状轻微；而年长体弱的患者，致病病原体可沿生殖道黏膜上行蔓延、或经创面淋巴管及血液循环致感染扩散，引发子宫、输卵管内膜炎甚至盆腔炎，临床表现为分泌物异常增多、异味，常伴有下腹坠胀疼痛、腰酸及发烧等相关症状。

　　2.3 宫颈狭窄与机能不全

　　2.3.1 宫颈狭窄、粘连 锥切术后宫颈管狭窄与粘连是宫颈机能受损的严重表现，文献报道发生率4％16.8％。究其发病率差异较大的原因也与缺乏统一的评价标准有关，尽管如此，多数观点认同其发生与锥切术后宫颈瘢痕挛缩，特别是术后长时间出血、合并感染等相关。也有报道，绝经期患者宫颈狭窄和粘连的发生率显著高于生育年龄，可能与体内激素水平降低，颈管内膜上移，增加这一并发症的风险有关。与此同时，宫颈锥切的深度与狭窄和粘连的关系也受到关注，认为二者具有相关性。临床上，宫颈狭窄粘连患者可表现经血排出不畅、经期腹痛等不适症状，宫颈狭窄粘连的后续影响是对术后宫颈的随访评估带来困难，增加了随访时不满意宫颈细胞学与阴道镜检查的几率。

　　2.3.2 宫颈机能不全 是锥切术后宫颈机能被破坏的另一种改变。临床诊断通常依据以下条件：①宫颈锥切手术史者在孕期发生自然流产，特别是在中期妊娠时，流产通常无先兆症状，可有羊膜囊膨出；②非孕期宫颈呈扩张状，8号Hegar扩宫棒可无阻力进入宫腔；③子宫输卵管碘油造影(HSG)提示子宫峡部呈漏斗状扩张；④B超检查提示宫颈内口宽度>15 mm、宫颈长度<25 mm。宫颈机能不全时，由于宫颈黏膜缺失、黏液分泌减少，再加之宫颈口松弛，宫颈对外界病原菌入侵的屏障作用丧失，下生殖道感染时病原菌更易上行扩散，引起内生殖道及盆腔感染，造成不孕的可能；另一方面，对于妊娠期的患者则流产、早产、胎膜早破等产科合并症的风险明显增加。

　　2.4 宫颈子宫内膜异位症 子宫内膜随经血流经锥切术后宫颈创面种植并生长，引起的相关临床症状。宫颈子宫内膜异位症病灶多位于表浅的黏膜面，可在富颈表面看到暗红色或紫蓝色小结节，经期略增大，有时易被误诊为宫颈腺囊肿。其主要临床表现是经前及经后阴道内少量咖啡色分泌物或阴道少量淋漓流血，也可有经量增多、痛经及下腹坠胀等症状；妇科检查在宫颈愈合的创面上有红点、红线或红斑，可单独存在或连接成片，应警惕宫颈子宫内膜异位症的可能。

　　2.5 其他脏器损伤 脏器损伤是宫颈锥切术严重并发症，包括子宫或宫颈穿孔、膀胱损伤及肠管损伤等，虽临床罕见，但文献时有案例报道，应引起手术医师警惕，避免发生。

3 常见并发症的处理要点

　　3.1 出血的防治 目前临床对官颈锥切手术创面出血的处理主要采用凝固止血、填塞止血(用或不用止血药物)和缝合止血等方法。对各种止血方法的经验也是“仁者见仁，智者见智”，各有其道理。相对而言，填塞止血简单易行，如在填塞纱布中加上止血药物如垂体后叶素、氨甲环酸等更能收到良好的止血效果，但是，此法只能应用于创面出血不多的情况下，有时需要配合在宫颈局部及全身使用止血药物或缝合宫颈阴道部两端的血管等措施。电凝止血对操作技术要求不高，容易实施。止血迅速且效果明显，有研究认为电凝止血能够显著减少术中出血量，缩短手术时间，如止血彻底甚至可以不用止血药物。但临床上不能完全依赖该种止血方法的，因为其对范围广泛的大量出血往往难以凑效，而且，反复电凝烧灼宫颈创面，组织电热效应可能增加术后创面出血、感染及狭窄、粘连的风险。缝合止血，是毋庸置疑的有效止血方法，尤其在刨面大量出血时，能够迅速闭合血管，停止出血，只是在狭小的阴道内缝合，对术者的经验及技巧要求较高，缝合的速度及方法直接影响术中出血量及术后疗效，缝合不当甚至可能造成宫颈管狭窄粘连。因此，对宫颈出血的缝合应分清解剖层次，缝合时应避开宫颈管黏膜，有报道CKC术后采用宫颈环形缝合，不仅明显减少术中出血量，而且有助于创面对合，恢复宫颈解剖学形态，减少术后不满意阴道镜检查的发生率。

　　3.2 防治宫颈狭窄与机能不全 二者均由于宫颈解剖学形态过度破坏所致。对宫颈狭窄、粘连的预防，术中应避免长时间大范围电凝止血，特别是应避免对锥切术后宫颈黏膜的电凝，尽量采用“点对点”的凝固方法；缝合止血时应分清解剖结构，尽量避开在宫颈黏膜面的缝合，同时，应特别注意手术时机选择及预防术后感染；绝经期患者如无用药禁忌，使用激素替代治疗可能有助于预防宫颈狭窄和粘连。对于宫颈狭窄粘连引起的经血排出困难、宫腔积血、腹痛者，可实施宫颈扩张治疗，施术时应在超声监护下探扩宫颈，避免子宫穿孔或损伤临近脏器。宫颈机能不全与手术切除宫颈组织过多有关，非孕期不做特殊处理，妊娠期应进行宫颈环扎手术，相关治疗措施详见后面内容。