前置胎盘典型病历

患者姓名

徐×

病历号

C633574

性别

女

年龄

33

体重

68kg

身高

160cm

血型

O型

Rh因子

＋

入院日期

2002-11-02

出院日期

2002-11-08

家庭住址

 

联系电话

 

邮政编码

100000

停经36⁺¹周，阴道出血3小时。

患者末次月经为2002-2-22，停经36天查尿hCG（＋），停经40天左右开始有恶心、呕吐等早孕反应，持续约3个月自然好转。

患者停经50余天时曾经有少量阴道出血，每日仅用1片卫生巾即可，就诊于我院，查血hCG>1500miu/ml，B超检查提示“子宫6.9cm×6.0cm×4.7cm，内见胎囊2.7cm×1.5cm×1.8cm，见有胎芽及胎心搏动。双卵巢未见异常”。诊断为“先兆流产”，给予黄体酮保胎治疗后3天出血即好转。孕早期行肝功能检查提示ALT升高，给予肝泰乐保肝治疗后好转。

2002年7月11日（停经19周＋6天）行常规产前B超检查，提示“BPD4.6cm，AC15.5cm，FL3.1cm，羊水4.4cm，胎盘后壁，覆盖宫颈内口，胎盘内见4.1cm×2.2cm的无回声，胎心规律”，BPD与同孕周的标准相当，估计预产期准，为2002-11-29。

停经26周复查B超，提示“BPD6.6cm，FL4.7cm，AC21cm，羊水5.1cm，胎心规律，胎盘后下壁，下极覆盖宫颈内口。”

停经33周＋4天产前检查重复B超提示“BPD8.2cm，AC29cm，FL6.4cm，脐带绕颈1周，S/D 2.4，胎盘后壁覆盖宫颈内口。”

除早孕期有少量出血外，孕期平顺，此后无出血。门诊50g糖耐量筛查为102mg/dl，无骨盆检查结果。

2002年11月2日凌晨4点（入院前3小时），患者睡觉时突然感有阴道出血，不伴有疼痛，量与平时月经量相当，未觉有阵发性下腹痛，无流液、心慌、恶心等症状。急诊就诊于我院。

99年因左输卵管壶腹部妊娠行腹腔镜下左输卵管开窗术，术中发现2个0.5cm的子宫浆膜下肌瘤，同时剔除肌瘤。手术后患者不孕，2000年12月行子宫碘油造影提示左输卵管不通，01年B超监测排卵，02年2月行IUI未受孕，此后1个月自然受孕。否认肝炎、洁核、外伤、输血史，对阿莫西林过敏。

出生于长春，大学文化程度，大学毕业后来北京工作至今。为外贸部公务员。否认有毒物、放射线接触史，无烟酒嗜好。

患者平素月经不甚规律，初潮14岁，7天/28～35天，周期以32～35天为主。月经量较多，有痛经，程度中等。94年结婚，爱人体健。

    父亲患有高血压，母亲体健，否认遗传病家族史。

体温：36.5℃，脉搏：84次/分，呼吸20次/分，血压：110/60mmHg

神清，发育、营养良好，表情自然，自动体位，查体合作。皮肤粘膜无黄染及苍白，浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形，双眉无脱落，双眼睑无浮肿及下垂，巩膜无黄染，双瞳等大等圆，对光反射灵敏。鼻腔畅。外耳道通畅、无异常分泌物，乳突区无压痛。口唇无紫绀，口腔粘膜无溃疡，伸舌居中，咽不红，扁桃体不大。颈软，气管居中，甲状腺未及肿大，未见颈静脉怒张，颈部未闻及血管杂音。胸廓无畸形及压痛。双侧乳腺未及结节。双肺叩清，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心界无扩大，律齐，各瓣膜区未闻及心杂音及附加音。双侧桡动脉脉搏对称有力，双侧足背动脉搏动对称。周围血管征阴性。腹部膨隆，无压痛、反跳痛，肝脾触诊不满意，肝区及双肾区无叩痛，脊柱、四肢无畸形，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出 。

子宫底剑突下4横指，胎位LOA，胎心率150次/分，胎先露浮，未及宫缩，子宫局部无压痛及紧张感，未作肛诊及阴道检查。

血型

1999-3-19

O型

Rh因子

1999-3-19

＋

心电图

2002-2-26

见附件图（前置胎盘01.jpg），结论：正常

ALT

2002-6-3

57u/L

2002-6-28

52u/L

2002-7-15

19u/L

血三联

2002-6-13

αFP 41u/ml；β-hCG 58ng/ml；PAPP-A 2128miu/L，三联风险指数1/416

梅毒反应素试验　

2002-6-3

阴性

TORCH

2002-6-3

弓形体IgM（－）；巨细胞病毒IgM（－）；风疹病毒（－）；单纯疱疹病毒1＋2型（－）

HBsAg

2002-6-3

阴性

HIV抗体

2002-2-7

阴性

尿常规

2002-2-25

SG 1.015；pH 7.0；Leu：neg；Pro：neg；Glu：neg；Ket：neg；Ery：150/ul

2002-8-2

SG 1.015；pH 8.0；Leu：100/ul；Pro：neg；Glu：neg；Ket：neg；Ery：neg

2002-10-28

SG 1.015；pH 8.0；Leu：neg；Pro：neg；Glu：neg；Ket：neg；Ery：150/ul

2002-11-2

SG 1.015；pH 8.0；Leu：neg；Pro：neg；Glu：neg；Ket：neg；Ery：neg

凝血功能

2002-2-26

APTT 31.7s；APTT-R 1.06；PT 12.9s；PT％81.2％；INR 1.11R；Fbg 297.8mg/dl

2002-11-2

APTT 26s；APTT-R 0.85R；PT 10.0s；PT％119.3％；INR 0.86R；Fbg 582.4mg/dl

胸片

2002-2-25

正常

血常规

2002-8-02

WBC 11.3×10^9/L；Gran 77.8％；Lym 19.8％；RBC 3.58×10^12/L；HgB 125g/L；HCT 38.2％；Plt 218×10^9/L

2002-11-2

WBC 9.2×10^9/L；Gran 81.2％；Lym 17.2％；RBC 3.61×10^12/L；HgB 123g/L；HCT 37.1％；Plt 189×10^9/L

50g糖筛查

2003-8-23

113mg/dl

B超

2002-7-11

见附件图（前置胎盘02.jpg、前置胎盘03.jpg）

文字报告：BPD4.6cm，AC15.5cm，FL3.1cm，羊水4.4cm，胎盘后壁，覆盖宫颈内口，胎盘内见4.1cm×2.2cm的无回声，胎心规律。

2002-8-23

见附件图（前置胎盘04.jpg、前置胎盘05.jpg）

文字报告：BPD6.6cm，FL4.7cm，AC21cm，羊水5.1cm，胎心规律，胎盘后下壁，下极覆盖宫颈内口。

2002-10-15

见附件图（前置胎盘06.jpg）

文字报告：BPD8.2cm，AC29cm，FL6.4cm，脐带绕颈1周，S/D 2.4，胎盘后壁覆盖宫颈内口。

胎心率监护

2002-11-2

见附件图

宫颈细胞学检查

 

未作

主要诊断

宫内孕36周＋1天

中央性前置胎盘

诊断依据

患者停经36周余，尿hCG阳性，根据B超提示核实预产期准确，孕周为36周。孕晚期出现阴道无痛性阴道出血，量较多，与月经量相当，同时结合孕期多次有B超提示有胎盘下缘覆盖宫颈口，诊断前置胎盘基本成立。

先兆临产见红

在临产前出现的见红，是由于附着在子宫颈内口附近的胎膜与子宫壁分离后，毛细血管破裂所导致的出血，通常量较少，不会多于月经量，不伴有疼痛，本患者孕期B超提示有胎盘低的病史，急诊因阴道出血就诊，出血量多与月经量，因此不考虑见红的问题。

胎盘早剥

多数伴有妊高征、慢性高血压等高危因素或有外力等诱因，大多数胎盘早剥患者除了有阴道出血外，常伴有腹部疼痛，查体可有腹部压痛、肌紧张等表现，超声表现主要是以胎盘后血肿为主，本患者为无痛性阴道出血，超声提示为胎盘位置低，因此也不首先考虑此诊断。

宫颈疾病

譬如宫颈糜烂、宫颈息肉、宫颈癌等所导致的宫颈出血，一般情况下量不多，可能与性交等创伤因素有关，宫颈病变在孕期若是行阴道检查和宫颈细胞学检查可有提示，但是本患者孕中期B超提示了前置胎盘，未行阴道检查和宫颈细胞学检查，虽说不能完全除外，但是不作为首要考虑的因素。

前置血管

是导致孕晚期出血的罕见的一种情况，由于胎儿失血，可有胎心率变化，严重者甚至可导致胎儿的死亡。前置血管的出血往往是和胎膜破裂同时发生。此患者因有超声的提示，加上出血后胎心率监护良好，暂时不考虑此罕见情况的出现。

治疗手段

入院后完善术前准备，备血，即行急诊剖宫产终止妊娠。

手术记录

麻醉成功后，患者取仰卧位，尿色清亮，听取胎心率正常。碘酒、酒精消毒术野皮肤，铺巾。取耻骨上两横指横切口，长约12cm，逐层切开皮肤、皮下脂肪、筋膜。无菌巾护皮，钝性打开腹膜，进入腹腔顺利。未见有腹水，子宫下段形成好，横行剪开膀胱腹膜反折，下推膀胱2cm，顺利，取子宫下段横切口，逐层切开子宫肌层至见羊膜囊，钝性延长切口，用绷带剪在两端向上弧形剪开切口，右侧切口边缘见胎盘，破膜，羊水清亮。量中等，以LOA胎位顺利分娩出一个活男婴，脐带绕颈1周（松），断脐交台下，哭声好。胎盘后壁为主，部分右前壁，完全覆盖宫颈内口，胎盘胎膜娩出完整，宫缩良好，子宫肌壁内注射催产素10u，小壶及静脉液体内各入催产素10u，三角钳钳夹子宫切缘，大刮匙刮宫1周，干纱垫擦拭宫腔2周，1-0薇乔线连续锁边缝合子宫切缘。切口下方2处出血与缝扎止血。小针细线间断关闭膀胱腹膜反折。清理腹腔积血，探查子宫及双附件未见异常。清点纱垫、器械无误后，逐层关腹。

术中出血约250ml，麻醉满意，术中生命体征平稳，术毕安返病室，宫缩可，血压105/70mmHg，尿色清亮。

手术录像

 

 

 

 

 

使用胎儿脐血流监测前置胎盘患者

来自美国南加州大学妇女医院的Brar HS在100例前置胎盘患者和100例年龄和孕周相匹配孕妇上进行了采用连续声波多普勒的监测。最大流速和最小流速之比（S/D）反应了下游的血管阻抗。S/D大于3说明阻抗增加。研究发现前置胎盘组较对照组S/D比明显升高，即便将生长受限的胎儿排除了以后，差异仍然存在。前置胎盘组S/D高者，妊娠结局明显要差。采用S/D升高来预测不良围生期预后的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为90.0％、93.8％、62％和98.5％。这些资料说明：（1） 前置胎盘患者是胎儿宫内发育迟缓及不良围生期预后的高危因素；（2）正常S/D的前置胎盘患者，与对照组相比较其不良预后的风险并没有增加；（3）前置胎盘患者S/D升高，往往会与不良围生期预后有关；（4）没有生长受限的前置胎盘患者要较胎盘在正常位置附着的孕妇，其S/D值要高。因此脐动脉血流是监测前置胎盘患者一个有用的超声辅助工具。