摘 要 : 目的探讨产科弥散性血管内凝血(DIC) 的早期诊断与有效治疗方法。方法对23例产科患者按照DIC诊断标准确诊为DIC，分别采取不同的治疗方法:①治疗产科原发疾病，去除诱因;②高凝期及时用肝素抗凝剂，25一50 mg/次，间隙给药，24 h总量50一200 mg;③消耗性低凝期主要采用血浆、血小板输人代替治疗，适当应用小剂量肝素;④继发纤溶期仅在DIC晚期使用抗纤溶药物。结果完全治愈19例(83％)，死亡4例(17％ )，均系羊水栓塞死于脏器功能衰竭者。结论对于产科DIC患者，做到早期诊断，去除诱因，及时恰当应用肝素抗凝剂，加强支持治疗，防治
脏器衰竭，是抢救产科DIC患者成功的关键。
　　关键 词 : 产科; 弥散性血管内凝血; 诊断; 治疗

　　产科 弥 散 性血管内凝血(DIC)发病急骤，病情复杂而凶险，常导致严重出血，母婴死亡率极高。现将我科多年来抢救产科DIC的早期发现与治疗方法进行总结分析，以提高对本病的认识。
1 资料与方法
　　1.1 病例23例孕妇年龄23一32岁，初产妇18例，经产妇5例。诱发因素:羊水栓塞8例，重度妊高征5例，胎盘早剥4例，失血性休克3例，前置胎盘2例，死胎滞留1例。孕周19~39周，平均31周。
　　1.2 诊断标准按照1999年中华血液学会第七届全国血栓与止血会议制定的诊断标准川。实验室检测项目:红细胞形态、血小板计数(BPC)、凝血酶原时间(PT)、纤维蛋白原(Fbg )、部分凝血活酶时间(APT)、凝血酶时间(T)、因子Vl[活性(FV1:C),D-
二聚体(D-D)定量定性试验以及纤维蛋白(原)降解产物(FDP)、血浆鱼精蛋白副凝试验(3P试验)。
　　1.3 治疗
　　1.3.1 治疗原发病，消除诱因用产钳术(1例)、剖宫产术(7例)、子宫切除术(10例)、刮宫术(2例)，使尽早娩出胎儿，清除子宫内容物。
　　1.3.2 抗凝治疗高凝期:普通肝素25 -50 m留次，间隙给药，24h 总量50一200m g,1 一5d。羊水栓塞所致DIC首剂50 mg,24 h总量250一300 mg。近年来多用低分子量肝素(LMWH )，既安全也不需监测。预防量40一60 u/kg，治疗量100 u/kg，或0.3一0.6 ml皮下注射。消耗性低凝期:以血浆、血小板输人替代治疗为主，每次输新鲜冷冻血浆10 00m l,3 一4h滴完，血小板8 u/次，或1个治疗量/次，也可用新鲜全血(库存血不能超过3 d)、冷沉淀。可补充Fbg 2 - 4酬次，也可适量加用抗凝药物(如在200 ml全血或血浆中加人肝素10一20 mg) 。
　　纤溶 亢 进 期:仅适用于晚期DIC纤溶亢进期。可用6-氨基乙酸5一20留d。对梭基节胺200一500 m岁次，静脉滴注。止血环酸0.5一1.0扩次。多推荐用抑肤酶8一10万u/do
　　1.3.3 支持治疗纠正缺氧、低血容量、低血压、休克、酸中毒，防治脏器衰竭、营养不足等。为改善微循环，本组用复方丹参注射液30 mg加人5％葡萄糖液250 ml缓慢静滴，2一3次/do
2 结果
　　见 表 1。 经上述综合治疗措施，治愈19例(83％)，子宫摘除10例，死亡4例(17％)。死亡原因:脏器衰竭、休克、脑干出血。围产儿死亡4例。

3 讨论
　　3.1 诊断迄今为止，DIC的诊断并无金指标[2)0产科DIC病因复杂，病情危重，医生来不及对患者进行系统全面的实验室检验。为了能早期发现，早期诊断，指导抢救治疗，对于有可能发生DIC的患者要加强监测。DIC的实验室结果变异很大，这些结果常随病期的演变而变化。本组采用在高凝期(早期DIC )的快速试验:D-D(ELASA定性法)阳性，AM 缩短>5s ,PT 缩短3s即可确诊。消耗性低凝期:由于凝血因子的大量消耗，APT＇I，缩短，Fbg,BPC减少，FVM:C降低，D-D阳性而诊断。根据临床表现同时并有BPC减少，Fbg下降或进行性下降，PT,APTT延长，D-D阳性，90％以上可确定DIC存在。方法简单快速。血片检查也简便易行，可估计血小板数量及形态异常，发现破碎红细胞>10％就有诊断价值。在DIC的早期，各项常规凝血指标正常时，D-D (ELAS定性法)却表现异常，与文献报告一致[’〕。D-D的升高反映继发性纤溶亢进，它可作为体内高凝状态和纤溶亢进的分子标志物之一[41。临床上可用D-D作为早期监测DIC的指标。
　　3.2 治疗DIC的临床治疗并无常规遵循的固定模式[61。虽然从病理上了解DIC有凝血因子消耗而致出血，广泛的小血栓形成导致多脏器功能衰竭，但并不能指导医师如何进行恰当的治疗。
　　从整 体 治 疗策略而言，积极治疗DIC的原发病是最根本的治疗措施，阻断内、外源性促凝物质入血，是预防和中止DIC的关键。龚小斌等报道，治疗9例产科DIC，认为采取产科措施要果断，保守治疗无效，出血量>2 000 ml，应及时切除子宫。本组患者失血量>2 000 ml者共13例，切除子宫10例，均抢救成功。
　　对肝 素 治 疗DIC始终有争议，尤其产科DIC使用肝素治疗更应慎重，因患者体内有较大的创面，使用欠当会加重出血，故一般采用小剂量肝素治疗。陶淑芝等[81报道，治疗38例产科DIC，肝素剂量25一50mg加人100 ml葡萄糖液内1h内滴完，每日总量不超过50 mg。但治疗产科急性DIC时肝素用量应视病因而异:羊水栓塞所致DIC应早期足量使用肝素，每日总量250一300 mg;死胎滞留可选用小剂量肝素;胎盘
早剥、重度妊高征、大量失血并休克不宜使用肝素，或慎用肝素抗凝治疗。
　　抗纤 溶 疗 法在早期DIC禁止使用，以免加重出血。DIC中期在使用肝素抗凝剂治疗的基础上可使用少量抗纤溶制剂。
　　加强 支 持 治疗，渡过脏器衰竭期，也是决定抢救成功与否的重要措施。本组死亡4例，诱发因素均为羊水栓塞，就诊时患者已经垂危，抢救无效，均死于脏器衰竭。