【摘要】  目的 评价阴道镜筛查宫颈HPV亚临床感染的价值。方法 对495例接触性阴道出血、伯塞斯达系统(TBS)诊断非典型鳞状上皮细胞(ASCUS)或以上、可疑HPV感染的患者进行阴道镜检查和活检组织病理检查。结果 发现88例宫颈HPV亚临床感染(SPI),阴道镜诊断SPI 感染的准确度是95.2％，敏感度是81.8％,特异度是98％,假阳性率是2％，假阴性率是18.2％。阴道镜诊断宫颈SPI合并CIN的准确度是94.3％,敏感度是93.7％,特异度是86.7％,假阳性率是6.3％,假阴性率是13.3％。结论 阴道镜诊断宫颈HPV亚临床感染及合并CIN的准确度、敏感度和特异度较高,假阳性率、假阴性率低。其价值在于能检出宫颈HPV感染的早期阶段或亚临床型及有无合并癌前病变,以便早期治疗。

　　子宫颈病变是已婚女性最常见的疾患之一,近年来女性下生殖道人乳头瘤病毒(HPV)感染的发病率逐年上升,尤其是宫颈亚临床HPV感染(SPI)率增加,目前已知宫颈HPV感染可以在99.8％的宫颈癌患者中发现[1]，故早期筛查宫颈HPV感染成为防癌检查的一项重要措施。回顾性分析2004年10月至2005年10月，我院经阴道镜检查并经病理确诊的88例宫颈HPV亚临床感染的临床资料，探讨阴道镜诊断宫颈　HPV亚临床感染的诊断价值。

1 资料与方法

　　1.1 病例来源 回顾性分析我院妇科门诊2004年10月至2005年10月495例因接触性出血或细胞学描述性诊断系统(TBS)报告未被明确诊断意义的非典型鳞状上皮细胞(ASCUS)或以上[2]、可疑HPV感染而行阴道镜检查及多点宫颈活检,其中经组织学明确诊断HPV亚临床感染的88例，宫颈湿疣9例，年龄19～65岁,平均36.2 岁，平均孕次2.1次,产次0.9次。

　　1.2 阴道镜诊断方法 检查前3天不做阴道冲洗及阴道上药，术前1天不同房，在经净后3～10天由同一位经培训的主治以上医生进行检查。先用窥器暴露宫颈，将宫颈分泌物擦拭清楚，采用SLIKA 公司AF 2100型电子阴道镜，放大10～24倍观察病变部位(观察其上皮及血管的改变)。涂3％冰醋酸区分鳞柱上皮及转化区,滤光片观察血管形态及收缩功能，再涂1％碘溶液了解病变范围并做活检定位(Schiller test)。

　　1.3 阴道镜诊断标准 采用第七次世界阴道镜会议(LSCPC)统一的阴道镜术语,将阴道镜检查的发现分为:正常转化区(原始鳞状上皮,柱状上皮异位);异常转化区(白斑,白色上皮,点状血管,镶嵌,异型血管);不能肯定,指阴道镜下鳞柱状上皮交界不可见者。阴道镜下见正常转化区或醋酸白色上皮呈半透明状,无血管异型阴道镜下拟诊为慢性宫颈炎;针尖样或小菜花样白色上皮,涂3％醋酸后观察赘生物苍白水肿,在其表面或周围可见到异型上皮或血管图像，阴道镜下拟诊为宫颈湿疣;宫颈HPV亚临床感染(SPI):肉眼观察无异常,涂冰醋酸后可见边缘锯齿状微凸起的白色上皮或白斑[3]。SPI伴上皮内瘤变(CIN):除具有宫颈HPV亚临床感染的特征外,病变处可见有丰富的血管袢扩张。醋酸白色上皮(颜色从半透明白色→稍暗白)+点状血管,阴道镜下拟诊为CINⅠ;醋酸白色上皮(颜色污浊灰白)+镶嵌,阴道镜下拟诊为CINⅡ;醋酸白色上皮+点状血管+镶嵌,阴道镜下拟诊为CINⅢ。

　　1.4 宫颈HPV感染的病理学诊断标准 以特征性挖空细胞的出现作为诊断的可靠标准。中表层散在或群集的挖空细胞,细胞核具有明显的核异型性。周空泡状,可见双核、畸核、多核,偶有病理性核分裂象,此是诊断HPV的可靠依据。另外可见表层细胞过度角化或角化不全,棘层细胞和基底细胞增生。SPI伴CIN的病理特点是[4]：CIN病变基础上表层及中层见HPV感染的特征性挖空细胞。

　　1.5 统计学处理 数据统计评估指标以宫颈活组织病理检查结果为金标准,用准确度、敏感度、特异度、假阳性率、假阴性率来评价阴道镜对宫颈 HPV亚临床感染的诊断价值。两种检查结果行对照分析。

2 结果

　　2.1 临床特征 25例有接触出血,26例白带异常。宫颈外观:13例光滑,22例轻度糜烂,35例中度糜烂,18例重度糜烂。 宫颈糜烂者占85.2％。

　　2.2 阴道镜下图像特点 76例出现醋白上皮(占86.4％)， 72例出现点状及异型血管(占81.8％)，合并CINⅠ者19例。6例出现镶嵌表现(占6.8％)，11例白、嵌二联者(出现以上两种图像)合并CINⅡ者6例。9例白、嵌、点三联者(同时出现以上3种图像)合并CINⅡ 3 例及CINⅢ者1例及原位癌1例。

　　2.3 阴道镜诊断与组织学结果比较 阴道镜诊断SPI的准确度是95.2％，敏感度是81.8％,特异度是98％,假阳性率是2％，假阴性率是18.2％。阴道镜检查诊断SPI合并CIN的准确度是94.3％,敏感度是93.7％,特异度是86.7％,假阳性率是6.3％,假阴性率是13.3％。见表1。表1 阴道镜与组织学诊断人乳头瘤病毒亚临床感染结果比较

　　2.4 检查结果 495例患者中HPV感染者共97例,患病率19.6％，其中肉眼见宫颈湿疣9例(9.3％)，合并CINⅠ4例，合并CINⅡ2 例。宫颈HPV亚临床感染 ( SPI )88例(90.7％)，其中20～29岁组13例(14.8％),合并CINⅠ5例、CINⅡ1例。30～39岁组47例(53.4％)，合并CINⅠ17例、CINⅡ5 例。40～49岁组22例(25％),合并CINⅠ7例、宫颈原位癌1例。50～59岁组5例(5.7％),合并CINⅡ3例，合并CINⅢ 1 例。≥60岁组合并CINⅠ1例(1.1％)。见表2。

3 讨论

　　宫颈尖锐湿疣是由于人乳头瘤病毒(HPV)感染宫颈鳞状上皮所致的性传播疾病。已有研究证实HPV感染(尤其是SPI)强烈地提示鳞状上皮内病变(SIL)，3％的妇女将发展为宫颈癌[5] ，与HPV感染有关的SPI感染应视为与CIN相关的早期病变。阴道镜检查可发现宫颈部的异型上皮、异型血管以及早期癌变,并准确地选择可疑部位做活体组织检查。表1显示阴道镜在诊断SPI及SPI合并CIN方面有较高的准确度、敏感度和特异度,且假阳性率、假阴性率低的特点。故对于接触性阴道出血、伯塞斯达系统(the bethesdasystem,TBS)诊断非典型鳞状上皮细胞(ASCUS)或以上、可疑HPV感染等高危人群,阴道镜不失为常规诊断HPV感染的重要方法之一。表2 88例SPI阴道镜检查情况 例(％)495例患者中宫颈HPV感染者97例(患病率19.6％)，其中肉眼可见的宫颈湿疣仅9例,占9.3％,而SPI 88例，占90.7％。仅靠肉眼识别漏诊率高,故需在阴道镜下宫颈活组织病理检查明确诊断。表2显示SPI合并CIN者共41例,其中CINⅠ30 例(占34.09％),SPI伴CINⅡ 9 例(占10.23％)，SPI伴CINⅢ 1例(占1.14％),宫颈原位癌1例(占1.14％)。20～39岁组SPI患者人数最多(60/88),这与生育期妇女性生活频度高,患各种下生殖道感染的机会多有关。50～69岁组的患者SPI合并CIN发生率更高(4/6)，这与绝经后雌激素水平降低,宫颈上皮细胞内糖原含量减少,导致宫颈细胞学异常发生率高有关。老年患者易发展为HPV持续状态,2年内有44％可发展为CIN，且CIN级别较高[6]。持续性HPV感染加速CIN向宫颈癌转变的进程。因此阴道镜对宫颈HPV(SPI)感染的诊断价值在于检出其早期阶段或亚临床型,以及有无合并癌前病变,并阻断其发展为浸润癌。表1显示阴道镜在诊断SPI尤其是SPI合并CIN方面仍存在一定的假阴性率(18.2％和13.3％),易导致漏诊，原因在于阴道镜在诊断SPI和SPI合并CIN时,其图像缺乏特征性,易与宫颈鳞状上皮化生的醋酸反应相混淆,故借用阴道镜的图像保存及对比功能,可对宫颈湿疣患者建立档案,结合宫颈活组织病理检查作为确诊依据[7]，定期随访,以尽早发现CIN，积极治疗扼制其发生癌变，这对提高妇女的健康水平和生活质量有重要意义。

【参考文献】略