早产的定义
早产：妊娠满28周至不足37周分娩者。（我国）
早产临产：妊娠<37周出现规律宫缩（每20分钟4次或60分钟8次）同时伴有宫颈的进行性改变（宫颈容受度≥80％，伴宫口扩张）。（我国）
早产（preterm birth）：妊娠满20周至不足37周分娩者。（美国）
   preterm labor：妊娠37周前伴有宫颈变化的规律宫缩（ACOG) 
早产的分类
 分为 自发性早产和治疗性早产（我国）
    自发性早产包括未足月分娩和未足月胎膜早破，
     治疗性早产为妊娠并发症或合并症而需要提前终止妊娠者。
 分为未破膜自发早产、PPROM及医源性早产（因孕妇或胎儿原因提前终止妊娠者）（发达国家）

早产的危害   1
早产的危害   2
早产的危害  3
孕周大于34周的早产儿与足月产儿相比
新生儿死亡率(4.1/1000  vs  0.9/1000   2002年）
新生儿病率
        呼吸功能、心脏功能、耐寒能力、低血糖、黄疸等
出生后1月内再入院率
∴37周前终止妊娠必须有明确指征:
       胎儿宫内状况不佳
       终止妊娠后孕妇病情能得到缓解
ACOG Committee Opinion  Late-Preterm Infants O & G 2008;111:1029–32
早产的分级管理
 初级管理
     针对所有孕妇、识别可能发生早产的高危孕妇
 次级管理
     针对可能发生早产的高危孕妇，力争减少或者消        除危险因素
 三级管理
    治疗早产，改善早产儿的预后
早产的初级管理   1
孕前的初级管理
 公众健康教育            人工流产的不良影响
                                      ART（多胎妊娠）
  公共卫生政策     ART 技术的规范（减少胚胎植入数量）
                                 孕妇保护法规的制定（休假、产检等)
   营养指导
   禁烟
EUROPOP的研究表明每周工作超过42小时及每日站立超过6小时的
妇女中早产风险增加，（OR及95％CI分别为1.33，1.1-1.6    1.56，1.04-2.60）
早产的初级管理   2
孕期初级管理
 营养指导  多种维生素的复合制剂、钙剂、Vit C、Vit E
                      结论不确定
 禁烟      循证医学证据表明孕期禁烟运动能有效减少
                   早产的风险(0·84, 0·72–0·98)
 口腔疾病
             严重的牙周病——早产↑
             孕前口腔疾病检查？
早产的初级管理  3
产前检查的规范
           重视 产检频率及内容——识别早产的危险因素
    早产史及晚期流产史    年龄 <1 8岁或 >4 0岁
    患有躯体疾病和妊娠并发症
    体重过轻
    无产前保健，经济状况差     吸毒或酗酒者
     有生殖道感染或性传播疾病
    多胎妊娠       助孕技术后妊娠
     生殖系统发育畸形
超过50％的早产没有明显的危险因素
早产的初级管理  4
      早产的预测指标
    Goldenberg等发现既往早产的次数及孕周、孕期宫颈长度、孕期宫颈分泌物胎儿纤维连接蛋白（fetal fibronectin fFN）阳性及细菌性阴道病与早产紧密相关。
     Goldenberg RL, Iams JD, Mercer BM, et al. The preterm prediction
     study: the value of new vs. standard risk factors in predicting early  and all 
spontaneous preterm births. NICHD MFMU Network.
     Am J Public Health 1998; 88: 233–38.
早产的预测  1
阴道检查及超声检测宫颈长度
测量方法    首选经阴道测量，可疑前置胎盘、胎膜早破及生殖道感染时，选择经腹测量。
妊娠期宫颈长度的正常值 
     经腹测量为 3.2- 5.3cm； 经阴道测量为3.2- 4.8cm
宫颈长度 >3.0cm是排除早产发生的较可靠指标。
注意动态监测宫颈长度 
     漏斗状宫颈内口伴有宫颈长度的缩短才有临床预测意义。
早产的预测  2
阴道检查及超声检测宫颈长度
敏感度不高、结论尚不明确
       宫颈长度短——早产↑    ？
   
有研究显示对既往有早产史且伴宫颈变短的患者行
       宫颈环扎其早产率没有降低
 另有研究显示对宫颈长度短于15mm的患者给予
        孕激素阴道制剂可显著降低早产发生
   
早产的预测   3
胎儿纤维连接蛋白( fFN) 的测定
正常妊娠 20周前阴道后穹隆分泌物中可以呈阳性改变． 但妊娠22-35周间阴道后穹隆分泌物中应为阴性，孕36周后可以为阳性。
孕24-35周有先兆早产症状者如果fFN阳性，预测早产的敏感度50％， 特异度为80-90％。1周内分娩的敏感度为71％，特异度为89 ％。
孕24-35周有先兆早产症状，但fFN阴性，l 周内不分娩的阴性预测值为98 ％，2周之内不分娩为95％。
 重要意义       阴性预测值和近期预测的价值

早产的预测  4
宫颈长度和 fFN检测联合应用：
有先兆早产症状者、胎膜未破、宫颈长度 <3.0cm者可以进一步检测fFN，如果fFN阳性， 则早产风险增加。
fFN检测前不能行阴道检查及阴道超声检测 ，24小时内禁止性交。
早产的次级管理   1
针对既往有早产病史及此次妊娠有早产危险因素的孕妇
孕前筛查并纠正危险因素
        糖尿病、高血压、哮喘等  
        复发性晚期流产及早产——宫颈机能不全?
                    宫颈环扎？孕激素补充？
孕期发现并治疗各种妊娠并发症
    子痫前期  干预及治疗
    循证医学研究发现对子痫前期患者使用低剂量阿司匹林可降低8％早产、10％FGR及14％的胎儿及新生儿死亡
     Cochrane Database Syst Rev 2007; 2:  CD004659
早产的次级管理   2
一般性措施  
           卧床休息、限制活动及禁止性交
                     尚无确切证据
           营养补充
                  鱼油、非饱和脂肪酸的摄入 ——早产↓
              （无近期研究）
预防性抗生素的使用——尚无定论
           阴道炎症的治疗？？？
早产的次级管理   3
孕激素的使用 
2008年SOGC指南：
应鼓励具早产危险因素的孕妇参加孕激素预防早产的试验
应告知孕妇目前尚缺乏对新生儿预后的报告，但RCT证明孕激素对预防宫颈长度短的孕妇发生早产有效
孕激素治疗的指征是既往有早产史和/或孕22-26周经阴道测量宫颈长度<15mm的孕妇，应从20周后开始直至早产风险降低为止
对于既往有早产史的孕妇可使用17α羟孕酮 200mg im q1w  或者孕酮 100mg 上阴道 qd
    对孕22-26周经阴道测量宫颈长度<15mm的孕妇孕酮 100mg 上阴道 qd
早产的次级管理   4
宫颈环扎
 预防性宫颈环扎
     既往有早产史但无影像学宫颈缩短的孕妇  效果不肯定
 治疗性宫颈环扎
    既往有早产史且有影像学宫颈缩短的孕妇    有一定效果
     尚需进一步评估
早产的三级管理   1
针对有先兆早产及早产症状及体征的孕妇
      宫缩、胎膜早破、阴道血性分泌物
      fFN检测及宫颈长度监测可排除部分假阳性患者
目标是改善围生儿结局
早产的三级管理   2
    治疗早产的目的
    实现有效的“宫内转运”
    对伴发B族溶血性链球菌感染的先兆早产孕妇使用抗生素减少新生儿感染（效果肯定）
    产前使用糖皮质激素可加速胎肺成熟，减少新生儿死亡率及新生儿病率。
   
早产的三级管理   3早产的治疗措施
宫缩抑制剂的使用
糖皮质激素的使用
抗生素的使用
早产的治疗
宫缩抑制剂
β2受体激动剂硫酸镁     钙通道阻滞剂  前列腺素合成酶抑制剂
ACOG 2003年早产治疗指南列出了上述四类药物并指出：
尚无明确的“一线”宫缩抑制剂
四类药物均对孕妇有一定副作用，个别有严重副作用、钙通
     道阻滞剂母婴安全性较好
应谨慎联用宫缩抑制剂
早产的治疗
宫缩抑制剂
RCOG2002年指南指出
尚无确切证据说明宫缩抑制剂能改善胎儿及新生儿预后，故仅用于需要使用糖皮质激素及宫内转运的患者。
如需选用宫缩抑制剂，利托君不是最佳选择，阿托西班或硝苯地平更好，英国允许使用阿托西班。
不建议宫缩抑制剂的维持治疗。
产前糖皮质激素的使用   1
SOGC2003年指南指出：
对所有孕24-34周间估计7日内有早产风险的患者应使用单疗程糖皮质激素
其方法为倍他米松 12mg im qdx2次或者地塞米松  6mg  im q12hx4次，尚无证据证明其他方法有效
多疗程仅适于临床试验
 
其评价指标是
     围生儿病率：RDS、脑室内出血、感染、肾上腺皮质功能抑制、躯体及大脑发育             围生儿死亡率
    孕妇感染及肾上腺皮质功能受抑制
产前糖皮质激素的使用  2
RCOG 2004年指南指出：
对有早产风险的患者应使用糖皮质激素。
开始使用糖皮质激素24小时后及1周内效果最佳。
推荐多胎妊娠可使用糖皮质激素，但减低RDS效果不明显
单疗程使用母胎无明显副作用，尚无证据说明多疗程的益处
推荐对糖尿病孕妇使用糖皮质激素，但需严密监测血糖。
使用指征是孕24-34周之间伴随先兆早产、产前出血、胎膜
    早破及其他需要终止妊娠的情况。禁忌症是孕妇患系统性感染如结核，当怀疑绒毛膜羊膜炎时应谨慎使用。
推荐倍他米松 12mg im qd 共两次
产前糖皮质激素的使用   3
ACOG 2008年指南指出：
对所有孕24-34周间估计7日内有早产风险的患者应使用单疗程糖皮质激素。
对孕32周前的胎膜早破患者推荐使用糖皮质激素
对孕32-33周之间的PPROM患者如不确定胎肺成熟可使用
不推荐多疗程，但适用于临床试验
2000版的一致意见为
         倍他米松 12mg im qdx2次（间隔24小时）
         地塞米松  6mg  im q12hx4次
有新证据表明倍他米松优于地塞米松
产前糖皮质激素的使用
我国2007年指南
糖皮质激素的适应症：妊娠未满34周、7d内有早产分娩可能者；孕周
>34周但有临床证据证实胎肺未成熟者；妊娠期糖尿病血糖控制不满
意者。
糖皮质激素的禁忌证 ： 临床已有宫内感染证据者。
糖皮质激素的应用方法： 地塞米松 5mg im q12h X2日 或倍他米松
 12mg，im qd X2日， 或羊膜腔内注射地塞米松 10mg  1次， 羊膜
腔内注射地塞米松的方法适用于妊娠合并糖尿病患者。多胎妊娠则适
用地塞米松5mg im q8h X 2d，或倍他米松 12mg im q18h X 3次 
不推荐产前反复、 多疗程应用。
抗生素的使用   1
ACOG2009年指南
对胎膜完整的早产患者
    在产时使用抗生素阻断B族链球菌围生儿的感染
    不使用抗生素来延长孕周
对孕期有急性感染需抗生素治疗的孕妇
    可根据药敏或者推测使用红霉素或/和阿莫西林钠-克拉维酸
对PPROM
    使用抗生素阻断B族链球菌围生儿的感染
    在保守疗法中使用广谱抗生素以延长孕周、减少远未足月的早产儿的近期并发症
抗生素的使用   2
RCOG2006年指南（PPROM）
对PPROM患者   红霉素250mg po q6h  X10日
            不使用阿莫西林钠-克拉维酸 （坏死性小肠结肠炎↑)

RCOG  2006 Guideline No.44  PRETERM PRELABOUR RUPTURE OF MEMBRANES
早产诊治中的特殊问题
PPROM      孕期阴道炎
PPROM
PPROM
 早产胎膜早破的处理： 药物治疗前需要作阴道细菌培养
 抗生素作用肯定。首选青霉素类药物，青霉素过敏者改用头孢类抗生素。
 糖皮质激素临床上无明显宫内感染征象即可应用， 方法和剂量同早产。
宫缩抑制剂： 如无宫缩不必应用， 如有宫缩而妊娠 <34周无临床感染征象可短期使用
终止妊娠时机：
    孕34周前可期待疗法，实现宫内转运
    孕34周以上不需常规保胎，顺其自然
阴道炎  1
细菌性阴道病：PPROM\早产\低出生体重
临床诊断标准：3项阳性：1灰白色鱼腥味的异常白带2 阴道分泌物pH>4.5   3 胺试验阳性  4 线索细胞>20％
治疗有症状的孕妇——甲硝唑或者克林霉素
是否常规筛查？——可能有益
无症状的高危孕妇——可能有益
    甲硝唑  500mg  po Bid  X  7d或0.75％胶 外用X 5d
    克林霉素 300mg  po  Bid X 7d或 2％霜剂 5g 外用x5d
阴道炎   2
滴虫性阴道炎阴道病：PPROM\早产\低出生体重
    甲硝唑  2000mg  顿服或者
         500mg  po Bid  X  7d
    治疗性伴侣
     替硝唑的安全性？——建议不用
     2001年新英格兰医学杂志——治疗无症状的滴虫性阴道 炎孕妇没有降低早产率。
阴道炎  3
外阴阴道假丝酵母菌病：
非为单纯性及复杂性
复杂性包括：复发（一年超过4次）、严重的症状及体征、非白色念珠菌、糖尿病及其他严重疾病、免疫抑制、其他外阴阴道病、妊娠
PPROM\早产\低出生体重
局部治疗为主，禁止全身用药避免使用氟康唑、酮康唑
    克霉唑/制霉菌素（B）咪康唑（C）
 
早产的三级管理