盆腔器官脱垂的国内外诊治现状

一、盆腔器官脱垂的诊断

2001年，美国国立卫生研究院（NIH）提出POP的定义为：任何阴道节段的前缘达到或超过处女膜缘1cm，即盆腔器官脱垂定量分期法中的Ⅱ~IV 期(Pelvic Organ Prolaps Quantitation，POPQⅡ~IV）。2002年国际尿控协会（ICS）将POP定义为一个或更多阴道节段的下降：如阴道前壁、后壁以及阴道顶部（宫颈/子宫）或子宫切除后的穹隆的下降。没有脱垂则指POPQ 0期。采用POPQ系统，脱垂可被分为Ⅰ～Ⅳ期。多数临床医师观点为：POP是阴道壁和/或宫颈位置的异常或疾病状态。按照Dorland’ s 医学词典，异常的定义为：相对于正常的结构、位置、行为或规则不是正常的；另外，Dorland’ s还将疾病定义为：身体任何部位、器官或系统的正常结构或功能的偏移或中断，通过一组特征性的症状和体征而表现出来。有关POP相关和特有的症状，文献报道尚不一致。10-15年前多认为，POP和尿失禁、粪失禁、压迫性排便或排尿以及难以耐受的盆腔痛或压迫感等症状相关。随后的研究表明，只有阴道的膨出和压迫感等症状与逐渐加重的POP程度相关。大多数研究注意到，当阴道的最前缘达到或超过处女膜时，阴道膨出或局部压迫感的困扰症状才会逐渐增加。根据目前的大量数据，POP应定义为阴道壁或宫颈脱垂至或超过处女膜，并对病人产生困扰。然而，也有专家认为，病人的脱垂可以位于处女膜之上，即病人的宫颈刚好位于处女膜缘之上，但伴有盆腔压迫和膨胀感的症状。因此，POP定义应包括，一旦所有可能引起上述症状的病因被排除，那些阴道壁或宫颈虽位于处女膜之上，但已有症状的盆底松弛病人，也应诊断为盆腔器官脱垂。

二、盆腔器官脱垂的量化分期

盆腔器官脱垂定量系统为解剖学分期的国际标准方法。全面的盆腔检查可作为基线用于今后检查的对比。目前国际上较为广泛接受和采用的评价POP的定量系统主要有两种，一是Baden-Walker提出的阴道半程系统分级法(Halfway System)，和1996年Bump提出并得到国际尿控协会、美国妇科泌尿、妇外科协会研究、调查和认可的盆腔器官脱垂定量分期法(Pelvic Organ Prolaps Quantitation，POP-Q)。目前，在这个POP-Q评估系统中还没有包括对阴道旁支持结构及一些特殊部位缺陷的评估

表1. 国际尿控协会盆腔器官脱垂分期系统

　　注：X,在0，III和IV期中以厘米表示的阴道总长度。I~IV期可按下生殖道脱垂最远端部分按照下列术语表示：a，阴道前壁；p，阴道后壁；C，阴道顶端，Cx 宫颈；和Aa，Ba，Ap，Bp，和D相对于所界定的点，例如IV-Cx（指宫颈或阴道残端脱垂的IV期），II-a(指阴道前壁脱垂的II期)，III-Bp（指后壁脱垂的III期）。

　　除了以上的解剖学分期外，国际尿控、美国妇科泌尿、妇外科协会认为还应建立一套POP相关临床症状的程度评分或分级系统，以便对POP的病情有更好的临床定义。POP伴有临床症状是医生界定患者是否需要进行治疗干预的重要依据。对POP相关临床症状的研究方法目前主要采用术前、术后的问卷调查工具。POP导致的盆底功能障碍(pelvic floor dysfunction，pelvic floor disorder，PFD)在临床上是一组疾病症状群，其轻重跟解剖学改变不完全呈正相关，故临床上需要一种有效的问卷调查标准化工具来对PFD症状进行量化，以了解其症状的严重程度及对患者生活的影响。同时，也可通过问卷调查工具来了解和评价各种治疗方法前后患者症状及生活质量的改变，从而间接判断某种治疗方法的效果，甚至可用问卷调查工具来预测某种疾病的存在。

表2.  POP症状的“USA”

　　泌尿道

　　储尿期：尿急，尿频，尿失禁

　　排尿期：排尿困难，尿不禁感，尿终滴沥

　　感觉：疼痛（基础疼痛评分，疼痛加重或减轻的因素）

性

   无论患者的年龄、婚姻状况和分娩次数如何，不应对其性偏爱做出假设

如果她对目前的性行为不满意或她目前没有积极地性行为，明确原因来判定治疗症状是否可改善其性健康

   疼痛（基础疼痛评分，疼痛加重或减轻的因素）

　　肛门直肠

　　贮存：大便失禁

　　排空：便秘，排便困难

　　感觉：疼痛（基础疼痛评分，疼痛加重或减轻的因素）

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　　三、盆腔器官脱垂的治疗

　　1. 无症状脱垂的治疗：一般来说,对于无症状的脱垂不主张积极治疗,因为没有证据支持对脱垂的早期治疗能够有更好的结局。目前我们尚不知道脱垂的自然进展时间，也不能预测哪些病人会加重或会花多长时间进展为有症状的脱垂。因此，一般情况下对于无症状妇女不推荐手术治疗，可给一些可能降低她们发展成症状性脱垂的建议，许多建议与健康生活方式的建议是一致的。如这部分患者暂时不愿意接受治疗，也可采取期待疗法。在期待的时间内，可以半年到一年定期给患者进行客观的物理和主观的症状检查。如病人在期待的观察时间内，出现了问题，则可按有脱垂症状者进行相应处理。

　　无症状脱垂诊疗程序：

　　① 期待治疗，定期观察

　　② 确认摄入水量足够，并在规律的间隔时间内排空

　　③ 调整合适的饮食（如增加水和纤维素的摄入）

　　④ 调整排便习惯，以保证肠道蠕动规律而不需过分用力）

　　⑤ 改变生活方式以避免过度负重和用力，确保负重时身体姿势正确

　　⑥ 避免一过性或慢性的腹腔内压力增高

　　⑧ 建议适当降低体重和减少吸烟

　　⑨ 确保对内科合并症的有效治疗以减少对盆底的影响

　　⑩ 如果盆底肌肉虚弱或协调性差，考虑预防性的盆底康复训练

　　2. 有症状脱垂的治疗：脱垂患者临床治疗的关键是鉴别和正确识别患者的症状。在不能确定患者的症状是因脱垂造成时，建议先行子宫托的试验性治疗，看看是否随着脱垂的改善，症状得到缓解。在此情况下，患者可以选择继续应用子宫托，或选择手术治疗，这样成功的机会更高。与手术治疗相比，子宫托的优点有：低风险，可在患者的控制下缓解症状。缺点是：需要患者的接受，并且连续应用，护理不当有阴道感染和糜烂的风险。症状性脱垂的治疗是经验性的，而非循证的。临床上，子宫托或手术治疗的选择在很大程度上是基于医生的经验以及患者的倾向性。目前还没有关于子宫托和手术治疗的比较性研究。脱垂是子宫托最常见的适应证。它可作为脱垂的一线治疗方式，也可用于术后症状缓解不满意或复发、失败者。一些设计的能顶起膀胱颈的子宫托可用于治疗尿失禁。子宫托还可作为诊断性的工具，术前短期应用以观察脱垂与哪些症状有关，如是否伴尿失禁，以便决定适当的手术方式。

　　盆底康复（pelvic floor rehabilitation,PFR）主要针对压力性尿失禁，现在也用于脱垂的非手术治疗。虽然还没有证据表明PFR可治疗脱垂，但如果它能部分恢复盆底肌的功能，在轻度脱垂者中就有恢复或预防POP进一步发展的作用。生物反馈是一种行为方面的治疗方法，可更好的指导PFM，多用在病人不能正确地进行PFM的情况下。盆底电刺激对盆底肌肉极度虚弱或很难有PFM自主收缩的患者最有帮助。电刺激可以配合Kegel运动，也可和生物反馈治疗一起进行。阴道圆锥是在1985年发明的，也可用于锻炼增强盆底功能。

　　盆腔重建手术（reconstructive pelvicsurgery,RPS）是POP治疗中重要的手段之一。选择术式时应针对脱垂部位、症状，以及患者的年龄、是否有生育、性要求等予以综合考虑。手术成功与否应有解剖、功能，主观、客观等多种标准加以评价。手术原则为修补缺陷组织，恢复解剖结构，同时应尽量减少创伤、充分体现个体化，适当、合理应用替代材料。Weber最近提出手术治疗应主要针对POP的严重和晚期阶段（即POP-Q III期），这主要基于Handa 等对POP发展过程所作的客观观察所得出的。Handa 等认为POP并非象传统观念所认识的那样，一旦发生则将持续进展，相反，它是一个动态过程，在多数情况下其进展与好转的几率是相等的，这意味着部分病人即使不手术，也存在自然好转的机会。手术途经主要有经阴道，经腹和腹腔镜下三种，以及不同途经之间的联合术式。RPS手术涉及多个区域，如阴道前、后壁，穹隆，会阴，甚至膀胱颈或肛门括约肌，故常需数种手术一次性完成。一般情况下，阴道后壁脱垂手术常采用经阴道途径，偶用经肛门途径。穹隆和阴道前壁的手术则既可采用经阴道途径，也可采用经腹途径。经腹修补脱垂是否比经阴道途径更有效、更持久，仍有争议。与前两种途径相比较，腹腔镜下RPS手术可能带来的益处也在争议中。腹腔镜抗尿失禁术因住院时间短所带来花费少的益处常常被增加的手术时间和腹腔镜器械的花费所抵消。目前文献还缺乏比较不同途径RPS治疗POP的资料。

　　治疗POP的手术大致可分为3类：（1）恢复解剖型：运用患者自身的支持组织结构完成，适于自身组织和盆底筋膜正常且希望保留性功能者；（2）补偿或替代型：采用不同种类的移植物来替代自身极度削弱的支持组织，包括合成、同种、异种以及自体材料等，适于仍存在脱垂病因、盆底组织薄弱及复发者；（3）封闭型：手术将阴道关闭，适于因医学指证不能耐受长时间手术、麻醉，和将来无性生活要求者。移植物可用来加强阴道前、后壁修补效果，替代缺失的支持连接结构，如在经腹穹隆骶骨固定术中他既可起到连接阴道穹隆与骶骨、从而达到悬吊穹隆的作用，又可起到增强阴道壁修补的效果。除了缓解与脱垂相关的症状外，在选择手术治疗途径及类型时，还应考虑泌尿生殖道的相关功能。

　　除传统治疗POP的手术方法外，现在临床被证实有效的RPS手术有：各类阴道无张力吊带术（TVT，TVT-O，等），阴道旁修补(paravaginal repair, PVR)，加用补片的阴道旁修补，阴道前、后壁针对特定缺陷部位的修补术（defect-specific repair），McCall后穹隆成形（McCall Culdeplasty），高位骶韧带悬吊（high uterosacral ligament suspension,HUS），骶棘韧带固定术（Sacrospinous Ligament Fixation，SSLF），髂尾肌筋膜阴道悬吊术（iliococcygeal vaginal suspension），经腹阴道骶骨缝合术（abdominal sacral colpopexy,ASC），经腹阴道会阴骶骨缝合术（sacral colpoperineopexy），全盆底重建术（Prolift），部分或全阴道封闭术（colpocleisis），肛提肌折叠缝合加扩大的会阴体修补术等。