目前针对治疗女性盆底功能障碍性疾病的盆底重建手术多数为盲针穿刺技术（blind needle technique），穿刺针通过体内的一段不能在直视下完成，所以有术中损伤重要血管、神经及脏器而发生严重并发症的可能[1]。因此临床应用解剖学的研究对于避免手术并发症至关重要。随着对盆腔解剖结构研究的深入，尤其盆底解剖在近二十年中有了突破性发展，我们面临着一个理念的转变。解剖学已细化分类为系统解剖学、局部解剖学、比较解剖学、临床解剖学、断层解剖学和发生解剖学。对女性盆腔解剖的掌握和新知识的更新，有利于正确诊断和手术正确处理各种疾病。
　　一、重要女性盆腔解剖
　　1．阴道“三个水平”支持
　　重要盆腔支持组织包括主韧带、子宫骶骨韧带、耻骨宫颈韧带、宫颈周围环、膀胱阴道筋膜、直肠阴道筋膜。Delancey于1992年基于尸体解剖提出了阴道“三个水平”支持理论[1]，将支持阴道的结缔组织分为三个水平：一水平为上层支持结构，包括主韧带－宫骶韧带复合体；而水平为旁侧支持结构，包括肛提肌群及直肠/膀胱阴道筋膜，三水平为远端支持结构，包括会阴体及括约肌。因此，纠正PFD的手术应包括近端悬吊、中部-阴道侧方支持及远端融合。
　　2．宫颈周围环
　　宫颈周围环是环绕阴道上方宫颈结缔组织环，是纤维弹性结缔组织，它通过结合所有其它有名称的深部盆内结缔组织成分，在坐骨棘之间稳定宫颈。其前部位于膀胱底和宫颈前壁之间，在中央11点和1点处连接耻骨宫颈韧带及近端耻骨宫颈隔(即筋膜)；侧面在3点和9点处连接主韧带；后部位于直肠和宫颈后壁之间，在中央5点和7点处连接宫骶韧带及近端直肠阴道隔(即筋膜)。
　　3. 盆、腹腔血管
　　盆腹腔动脉由腹主动脉向下分为左右髂总动脉。髂总动脉分为髂内和髂外动脉两个分支。髂内动脉分前后二干：后干发出髂腰动脉、骶外侧动脉和臀上动脉，滋养盆壁和臀部；前干除发出闭孔动脉和臀下动脉滋养盆壁和臀部外，还发出脐动脉、膀胱上、下动脉、直肠上动脉、阴部内动脉和子宫动脉，分别滋养盆腔各器官。静脉基本与动脉伴行，但盆腔器官周围有丰富的静脉丛。
　　（1）膀胱静脉丛：在膀胱底部周围，是盆腔最大静脉丛。收集膀胱、尿道和阴道的静脉血。
　　（2）宫阴道静脉丛：位于子宫颈和阴道两侧的子宫阔韧带和主韧带中，与膀胱静脉丛和直肠静脉丛相通，收集子宫和阴道的血液，汇合成子宫静脉，注入髂内静脉。
　　（3）直肠静脉丛：位于直肠后方及两侧，在下部最发达，分内、外两丛，内丛在黏膜下层，外丛在肌层外面，二丛相通。收集直肠和肛门的血液。
　　（4）阴部静脉丛：位于耻骨联合后方，收集阴蒂背静脉的血液，经耻骨联合下方入盆腔，并与膀胱静脉丛相通。
　　对各动静脉的走向和静脉丛的解剖位置的明确，对增加手术手术安全性、减少术中并发症有着深远的意义。
　　4. 盆腔间隙
　　筋膜在盆腔中形成一些间隙，妇科手术中重要的间隙有：
　　（1）膀胱前间隙：位于耻骨联合与膀胱之间，其中存在一些静脉丛。在对女性压力性尿失禁行耻骨后库柏氏韧带（cooper lig.）悬吊术时必须充分暴露和分离出该间隙。
　　（2）直肠旁间隙：位于腹膜下方的直肠与盆膈之间，容积很大，其中通行有盆腔的血管神经，并充满结缔组织。在妇科恶性肿瘤手术和盆底重建手术该区域应注意避免血肿的发生。
　　（3）直肠后间隙：位于骶骨和直肠之间，两侧借直肠后外侧筋膜与直肠旁间隙相隔。其中有直肠上下静脉等通过。在妇科恶性肿瘤手术和盆底重建手术该区域应注意避免血肿的发生。
　　5．盆腔筋膜腱弓（“白线”）
　　盆底肌肉和筋膜发挥了重要的支持作用，其中阴道旁侧的重要解剖支持结构是“白线”——即耻骨侧下方至坐骨棘的筋膜组织，其上方连接闭孔肌内筋膜，下方与提肛肌连接，它附着于阴道沟上侧方，与盆腔内筋膜相连。其缺陷可导致阴道旁侧缺陷，包括“白线”裂开，部分与盆壁相连，部分与耻骨宫颈筋膜相连；整个白线从盆壁分离，但仍与耻骨宫颈筋膜相连；整个白线仍附着骨盆侧壁，而耻骨宫颈筋膜从腱弓分离。可以通过开腹途径、阴道途径及腹腔镜途径进行阴道旁侧修补术（paravaginal repair)。
　　二、盆底重建手术解剖
　　我们的研究在新鲜尸体上进行耻骨后路径悬吊带术、闭孔路径悬吊带术、后路悬吊带术穿刺，防腐后进行解剖及测量。
　　1．耻骨后解剖
　　耻骨后操作手术相关并发症包括膀胱损伤（0~6％）、持续疼痛（3％）、局部血肿（1％ ~1 ‰）、大血管损伤（0.7‰）以及神经损伤（0.7‰）。解剖结果显示耻骨后路径悬吊带术穿刺针自腹直肌鞘的穿出点位于耻骨联合上1cm，中线处旁开1.5cm，在阴部浅血管上方，腹壁浅血管内侧。去除腹直肌前鞘后，见穿刺针恰于锥状肌两侧穿过，腹直肌外缘内侧约1cm处。对腹壁下血管的解剖发现，它自髂外血管发出后向上内侧斜行走向脐部，在脐耻之间进入腹直肌外侧，于腹直肌与腹直肌后鞘间上行。穿刺针位于腹壁下血管起点水平以下。
　　耻骨后路径悬吊带术穿刺针穿过尿道旁的盆腔内筋膜进入耻骨后隙，于耻骨和膀胱之间，紧贴耻骨后表面上行。盆腔内筋膜的穿入点位于盆腔筋膜腱弓（ATFP）耻骨起点外侧0.3cm（0.1cm~0.8cm），耻尾肌耻骨起点内侧0.2cm（0cm~0.5cm），肛提肌腱弓耻骨（ATLA）起点内侧1cm（0.5cm~1.6cm），距中线1.2cm（1cm~1.5cm）。因此穿刺针并未穿过盆膈，而是穿透覆盖尿生殖裂孔的盆腔内筋膜。在耻骨后隙内，髂外血管、闭孔血管神经、副闭孔血管均位于穿刺针的外侧，由腹壁下血管和副闭孔血管发出的耻骨血管紧贴耻骨联合后表面走行，位于穿刺针的前方。在耻骨结节处，穿刺针跨过Cooper’s韧带内侧向上穿入前腹壁。
　　我们的研究显示5例耻骨后路径悬吊带术穿刺针均在侧盆壁血管内侧穿过耻骨后隙，穿刺针与血管的水平最近距离见表1。手术中由于放置Foley尿管及导引杆指示尿道，并且分离阴道前壁粘膜至耻骨支，即于尿道旁间隙穿入，故损伤尿道的可能不大。但是由于穿刺针刺入耻骨后隙过深，未紧贴耻骨后，有致膀胱穿孔的可能。穿刺针至膀胱壁的平均最近距离是0.6cm（0.4cm~1.2cm）。　　
　　耻骨后路径悬吊带术手术中，穿刺针的失控、侧偏和轴向旋转都会导致以上血管和脏器的损伤。腹壁各标记点及盆腔内测量显示，沿正确方向穿刺时，穿刺针方向与矢状面夹角约为10°；当穿刺针向盆壁平均轴向旋转62°（55°~73°），穿刺针尖端则朝向髂外血管；如旋转至75°（59°~82°）则会损伤闭孔血管和神经。当穿刺针在阴道内刺入时就产生侧偏，则只需向盆壁侧偏40°（31°~58°）就可产生髂外静脉的损伤。
　　2．闭孔区解剖
　　闭孔区重建手术相关并发症包括腹股沟疼痛、血肿及脓肿（ 最多出血1600ml)、膀胱损伤及尿道损伤[3，4]。
　　我们的研究结果显示，由内向外的闭孔路径悬吊带术的穿刺是由尿道外口内1cm处的尿道阴道间隙向侧方进入会阴深隙与其深方的肛提肌之间，即坐骨直肠窝前隐窝。然后在与尿道矢状面呈45°的方向绕过坐骨耻骨支的上段，紧贴骨面穿透闭孔内肌、闭孔膜、闭孔外肌、大收肌及股薄肌。此路径位于会阴和盆腔的分隔—肛提肌的浅面，因此并未进入盆腔，不会损伤盆腔内的膀胱、血管及神经。闭孔神经在出闭孔管后，分为两支，其前支及伴行静脉行于短收肌前表面，见其后支及伴行静脉行于大收肌前表面，两分支基本沿大腿轴方向走行，因此距离导引杆最近的部位即为出闭孔管处。在闭孔的外上方，可见闭孔管内自内向外由闭孔静脉、动脉、神经走行。其中闭孔动脉在出闭孔管后分为前、后两支，分别自内缘和外侧缘环绕闭孔。
　　闭孔路径悬吊带术的导引杆于耻骨下支深方由内向外依次穿过闭孔内肌筋膜、闭孔内肌及闭孔膜。因为阴蒂血管及神经与耻骨下支位于同一水平，耻骨下支可以保护其不被深方穿过的螺旋导引杆损伤。
　　自盆腔内解剖耻骨后隙，未见螺旋导引杆穿过，进一步证实其未入盆腔，不经过耻骨后隙，故没有膀胱、髂外血管及闭孔血管损伤的可能。
　　从以上穿刺路径的解剖可以看出，与螺旋导引杆相关的结构为会阴浅血管、旋股内侧动脉、闭孔血管神经束、阴蒂血管神经束，其中会阴浅血管位于长收肌表面，而穿刺针行于短收肌下方，故不会损伤。
　　经测量，当穿刺针平均深入尿道外口内2.2cm（2cm~2.5cm）处之阴道前壁穿刺时，就可能穿过肛提肌，进入耻骨后隙，有可能损伤此间隙内的血管和器官。由于穿刺前放置翼状挡板，其穿刺路径稳定，故翼状挡板的放置位置与方向很重要。正确的操作是在与尿道矢状面呈45°的水平面放置翼状挡板，如果该角度变小，则将远离坐耻骨支而刺入闭孔外侧区，经测量如小至平均35°（32°~40°）则将刺向闭孔血管神经出闭孔管处。故翼状挡板与尿道矢状面的角度应控制在40°~45°之间。
　　3．后路悬吊带术
　　后路悬吊带手术并发症包括直肠损伤、局部血肿形成、神经损伤、感染、局部脓肿及生殖道瘘。
后路悬吊带术的助推器针的穿入点在肛门外括约肌外下2-3cm处，刺破皮肤，皮下组织进入坐骨直肠窝的脂肪组织中。肛血管神经束在坐骨直肠窝内自外向内，由深向浅朝向肛门直肠走行，助推器针自肛血管神经束背侧，即膀胱截石位时肛血管神经束下方穿入，越过该血管到达其内侧头端，沿肛提肌外侧表面前行至坐骨直肠窝前部，穿透髂尾肌，进入盆腔。在整个穿刺通路中，IVS助推器针始终行于坐骨肛门窝的内侧，而阴部内血管神经主干行于窝外侧壁的阴部管内。
　　盆腔内解剖显示助推器针尖于坐骨棘内侧1.0cm（0.6cm~ 1.5cm）处穿透髂尾肌背侧缘，进入直肠旁间隙，穿过侧方的直肠阴道筋膜，向内侧成角穿入阴道顶端后壁粘膜下。助推器针于肛血管神经束尾端1.0cm处穿入，经过其内侧，当穿刺针前端水平部分（约4cm）完全刺入后，针尖位于肛血管头端1-2cm处。此时，在阴道内手指指引下，助推器针向内上方刺向坐骨棘方向。我们的研究显示助推器针距直肠浆膜层的平均距离0.5cm（0.3cm~ 0.8cm）。由于术中助手将直肠推向反方向，直肠旁间隙被充分扩张，故术中穿刺时距直肠的真正距离应大于这一距离。
　　助推器针入点位于尾骨与坐骨结节的连线上，位于肛门外下2~3cm，由此点向内侧肛门方向移动则可刺入直肠，向外侧坐骨结节方向移动则可刺向阴部管。由于坐骨直肠窝内充满脂肪，穿刺针行进过程中阻力很小，故产生侧偏的可能很小。故入针点的选择很重要，应在直肠和阴部管之间，即尾骨和坐骨结节连线中1/3范围为安全区域。另外，如果助推器针尖端水平部分没有完全刺入，即刺入不足4cm，这时针尖没有到达肛血管神经束的头端，向内上方穿刺则有损伤可能，如果穿刺点在肛门水平，也有可能直接损伤此血管。
　　总之，对女性盆腔解剖的深入了解和掌握，是盆底重建手术安全开展的必要条件。
 
参考文献：
1.       Olsen AL, Smith VJ, Bergstrom JO, et al: Epidemiology of surgically managed pelvic organ prolapse and urinary incontinence. Obstet Gynecol 1997;89(4):501-6
2.       .DeLancey J. Anatomy and biomechanics of genital prolapse. Clin Obstet Gynecol 1993;36;897~909
3.       Fischer A, Fink T, Zachmann S, et al. Comparison of retropubic and outside-in transobturator sling systems for the cure of female genuine stress urinary incontinence. Eur Urol,2005,48:799–804.
4.        Liapis A, Bakas P, Giner M, et al. Tension-free vaginal tape versus tension-free vaginal tape
obturator in women with stress urinary incontinence. Gynecol Obstet Invest, 2006,62:160–164.