[摘要]目的：探讨无气腹腹腔镜手术在妇科的临床应用.方法：对2008年6月～2009年6月我院妇科施行的无气腹腹腔镜手术100例临床资料进行回顾性分析，与同期开展的100例气腹腹腔镜手术在手术适应证、并发症、麻醉安全性、操作方法、经济费用等方面进行对比.结果：100例无气腹腹腔镜手术均顺利完成，硬膜外或腰硬联合麻醉满意，无明显并发症发生，术中出血量二者基本相近，手术时间明显缩短，其中附件手术、子宫肌瘤剔除术、腹腔镜辅助阴式子宫切除术分别减少49.3min、61.1min、14.Omin.结论：无气腹腹腔镜手术在妇科的临床应用具有适应证广、安全省时、简单易行、经济实用的明显优势，非常适合在人口众多的发展中国家开展.

　　21世纪是微创时代，随着微创理念和微创技术的发展，腹腔镜手术已广泛应用于妇产科临床，但由于二氧化碳(CO2)气腹的并发症及操作技术上的问题，使其应用受到一定的限制，无气腹腹腔镜(悬吊式腹腔镜)手术应运而生.无气腹腹腔镜手术是腹腔镜技术发展过程中的一个重要部分，与气腹腹腔镜手术相比，因为没有持续的CO压力对机体的影响，更显示了其微创性，大大拓宽了腹腔镜手术的适应证和应用范围.因此，无气腹腹腔镜手术是对气腹腹腔镜手术的重要补充.现总结我院开展的100例无气腹腹腔镜手术，旨在探讨无气腹腹腔镜手术在妇科的临床应用价值。

1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　2008—06～2009—06我院妇科共施行无气腹腹腔镜手术100例，患者年龄18～76岁，有生育史者82例，未生育者18例，既往有盆腹腔手术史者27例.其中因输卵管妊娠而行患侧输卵管切除术者18例，行患侧输卵管切开取胚术者6例；因卵巢囊肿(包括卵巢单纯性囊肿、卵巢子宫内膜异位囊肿、卵巢囊性畸胎瘤、卵巢浆液性囊腺瘤、卵巢粘液性囊腺瘤等)行卵巢囊肿剥除术51例，因子宫肌瘤、子宫肌腺瘤和功血而分别行子宫肌瘤剔除术1例，腹腔镜辅助阴式子宫切除术13例.

　　1.2 方法

　　1.2.1 设备和器械：冷光源、摄像系统、监视器、腹腔镜手术器械等均为德国艾克曼公司产品，腹壁悬吊器由日本瑞穗医科株式会社生产制造.术前准备同气腹腹腔镜，麻醉采用连续硬膜外或腰硬联合.

　　1.2.2 手术方法：(1)悬吊腹壁、建立手术野.采用腹壁皮下单点悬吊术.即：消毒铺巾后将悬吊器置于术者对侧手术床上，提起腹壁，以直径1.2mm的不锈钢穿刺针在患者耻骨联合上约4cm处沿腹白线向脐下方向刺入，钢针经皮下于脐下2cm处穿出.穿刺后钢针的两端套入4号导尿管，以防止损伤术者的手指和钢针滑脱.将套有导尿管的钢针固定于钢针抓手上，两端各留下3cm，其余部分剪除，将两端向上弯曲.将钢针抓手吊链固定于悬吊器横杆的挂钩上，腹壁即被悬吊起来，腹腔手术野随之被建立.(2)建立操作孔.以直径10mm穿刺套管针(Trocar)于脐上缘穿刺置镜，探查腹腔内情况，如有无粘连、腹水、肿瘤等.在腹腔镜指示下于左右两侧髂前上棘与脐孔连线的中、外1／3处寻找无血管区，将皮肤切开1.0～1.5cm，然后将塑料套管套在Trocar外，在腹腔镜监视下刺入腹腔内，拔出穿刺针芯，将塑料套管与Trocar一并拧向腹腔内，拔出Trocar将塑料套管留在腹壁孔内，腹腔操作孔完成.如估计操作困难的手术，进镜口可以选择较高一些，距离盆腔脏器相对较远，便于暴露和操作.(3)悬吊式腹腔镜手术的基本操作：同气腹腹腔镜，普通外科手术器械亦可使用.卵巢囊肿剥除术略有不同，在缩减囊肿体积后可将腹壁放平，将其从操作孔提出腹壁外，剥除囊壁缝合卵巢使之成形后送回盆腔.如果卵巢子宫内膜异位囊肿患者盆腔粘连严重，术中可辅助低压力气腹(7～8mmHg)，分离粘连后恢复无气腹手术完成.

2 结果

　　100例手术均顺利完成，硬膜外或腰硬联合麻醉满意.无周围脏器损伤，术中、术后无明显不适，术中出血量与气腹腹腔镜手术比较基本相近，手术时间明显缩短.我们选择气腹腹腔镜手术的同期病例100例进行比较，认为无气腹腹腔镜手术在降低并发症、缩短手术时间、扩大手术适应证、提高手术成功率等方面具有突出优势.100例病人无中转开腹，无并发症发生，手术时间分别为：附件手术20～75min(平均38.3min)，子宫肌瘤剔除术35～55min(平均41.2min)，腹腔镜辅助阴式子宫切除术33～50min(平均33.2min).而气腹腹腔镜手术时间分别为：附件手术35～128min(平均87.6min)，子宫肌瘤剔除术75～145min(平均102.3min)，腹腔镜辅助阴式子宫切除术43～65min(平均47.2min).患者术后6h即可进流食并下床活动.

3 讨论

　　腹腔镜技术在妇科疾病的诊断和治疗方面已经成为一种重要的方式，由于其创伤小、出血少、术后恢复快等优点受到广大患者的青睐，相对于开腹手术，气腹腹腔镜手术有创伤微小的优势，但在手术时间方面并不占优势.气腹腹腔镜手术需借助于人工充气为腹腔内手术提供操作空间.由于使用CO2形成气腹，因此会造成机体代谢及血液动力学的改变.CO2气体能够通过腹膜吸收，手术结束时动脉血PaCO2比在充气开始时要高，这种改变会影响老年患者的心率、呼吸.在气腹过程中，血液动力学也有改变，包括下肢静脉回流减少，中心静脉压升高，远端静脉扩张，手术时间长甚至可以诱发血栓.此外，由于吸引器的应用和套管系统的不密闭、手术切开阴道时的气体泄漏等情况而影响气腹状态，从而影响手术速度.

　　无气腹腹腔镜是通过腹壁的机械悬吊为腹腔内手术提供操作空间_由于无需人工气腹，手术时不必担心漏气故操作更为简便.总结其优点如下：(1)提高了手术的安全性，扩大了气腹腹腔镜手术的适应证.避免了气腹建立时气腹针盲目穿刺的并发症、CO2吸收及腹腔内压力产生的并发症，包括皮下及纵隔气肿、高碳酸血症、酸中毒、静脉回流障碍、血栓形成、高血压、心衰、休克等，扩展了腹腔镜手术的适宜人群，与气腹腹腔镜手术形成了优势互补.(2)可操作性能好：①无需密闭性，器械出入方便，不必担心气体泄漏.②无瓣膜套管可以随呼吸时膈肌活动起到换气孔的作用，随时排出烟雾保证良好的手术视野，节省了手术时间.③使用专用的结扎器可以如同开腹手术一样结扎，减少昂贵的一次性套扎线使用.可以使用开腹手术传统的打结方法在腹腔内、外打结，缩短了手术时间.④能使用传统的普外科手术器械和缝合技术，器械臂缩短，容易使用，使手术操作简单化，能快速进行腹腔内吸引，用普通吸引器即可边抽吸边手术，不影响术野，可随时排除电切、电凝组织时产生的烟雾，保证清晰的术野，减少了对腹腔镜专用器械的依赖性，尤其适用于使用电切、电凝较多的手术.⑤可以通过套管触摸病灶，弥补了气腹腹腔镜手术无触感的缺憾.附件病灶可以提拉到腹腔外操作.进行子宫切除手术时应用腹腔镜联合阴道手术更为安全、容易，在特殊情况下，可以用腹腔镜和经阴道同时施术，这样可以缩短手术时间.⑥由于塑料套管保持与腹壁之间的绝缘性，因此可以放心使用电器械.(3)费用低廉：①无需气腹机.②低廉的塑料套管经灭菌可重新使用.③不需要血中和呼气中CO2监视器以及与其相关的器械.④结扎和缝合的器械低廉，能用通常手术所用的缝合线.⑤一次性器械的使用少，可由气腹设备的十分之一费用装备此项设备，并可以长久使用.与气腹腹腔镜手术相比，每位患者可以节省1／2～1／3的医疗费用。

　　我国近年来微创手术逐渐普及，妇科腹腔镜手术占总手术量比例逐年增高，无气腹腹腔镜与气腹腹腔镜相比，在手术并发症、麻醉安全性、操作方法、经济费用等方面都具有明显的优势，安全省时、简单易行、经济实用，因此很适合在人口众多、经济相对落后的我国开展，相信此项技术将会得到普及和推广.